Enfermagem Pré Hospitalar

2010-11-22T21:38:00.002Z

2010-11-12T21:49:00.000Z

TRATAMENTO

2010-08-07T01:56:00.002+01:00

Avaliar o estado geral do doente

• Iniciar o ABC (Airway - Breathing - Circulation), avaliando respectivamente a condição de permeabilidade das vias aéreas, a efectividade da respiração, o pulso e a perfusão, procedendo às manobras de reanimação, que se façam necessárias.

• Iniciar o controlo de sinais vitais e monitorização

• Manter o doente em decúbito dorsal para:

• Manter permeabilidade das vias aéreas

• Facilitar a circulação

• Facilitar procedimentos

• Administrar ADRENALINA 1:1000 (1 ml = 1 mg) por via intramuscular (preferencial em crianças, porque a absorção é mais rápida) ou subcutânea. Dose:

Crianças até 30kg: 0,015 mg/kg/dose (máx. 0,3ml)

Adolescentes e adultos: 0,2 a 0,5 ml/dose

No choque usar 0,1 ml/kg da sol. 1: 10.000 por via IV (Sol. 1:10.000 = 1 ml de 1:1000 + 9 ml de água destilada)

Em casos graves, quando há paragem cardíaca e não há acesso venoso, a adrenalina pode ser feita por via endotraqueal, na dose de 0,1 ml/kg, da apresentação 1:1000.

Em quadros ocasionados por injecção administrada por via intra-muscular (ou picada de insectos), metade da dose de adrenalina aquosa 1:1000 pode ser injectada no local, para inibir a absorção do agente alergênico.

Uso de corticosteróides na anafilaxia

No atendimento inicial, o valor do uso de corticosteróides é discutido, porém preconizado por diversos autores, os quais justificam o uso como forma de controlo da reacção inflamatória tardia. O consenso da AAAA propõe usar essas drogas, se a resposta ao tratamento inicial for insatisfatória ou, ainda, se o quadro inicial for grave.
Doses de corticosteróides:

Metil-Prednisolona - ataque: 2mg/kg - manutenção: 1 mg/kg/dose a cada 6 horas.

Hidrocortisona - ataque: 10 mg/kg - manutenção:20 a 40 mg/kg/dia, divididos em até 6 doses.

Prednisona - 1 mg/kg/dia em uma ou 2 doses.

Prednisolona - 2 mg/kg/dia em 2 doses.

Dexametasona - ataque: 0,25 a 0,5 mg/kg/dose - manutenção 0,5 mg/kg/dia em 4 doses.

QUADRO CLÍNICO

2010-08-07T01:53:00.001+01:00

Anafilaxia apresenta-se, nos serviços de emergência, geralmente, configurando-se como um ou mais dos seguintes quadros iniciais: urticária, edema de Quinke (angioedema) e/ou broncoespasmo. A partir dessas manifestações, o quadro pode evoluir, rapidamente, para o choque anafilático e as suas consequências. As manifestações clínicas são semelhantes, seja uma anafilaxia verdadeira, seja um quadro anafilactóide.

Choque anafilático em instalação: inicialmente, o doente descreve sensações de formigueiro na região palmar, de morte iminente (forte mal estar). Normalmente, é nesse momento que o indivíduo procura ajuda. Não ocorrendo intervenção, o quadro vai agravando-se e o doente fica pálido, cianótico, com sudorese profusa. A urticária pode surgir no decorrer do processo. A respiração passa a ser rápida e superficial; o pulso torna-se mais fino e até imperceptível. O doente chega à hipotensão rapidamente. Há má perfusão central e periférica, causando depressão SNC e o choque propriamente dito. A apresentação clínica da anafilaxia é variável e o tratamento deverá ser instituído de acordo com essa variação. A rapidez com que são iniciadas as medidas terapêuticas é fundamental, impedindo a progressão do quadro e evitando complicações. É também importante estar atento após o controlo da situação, uma vez que o quadro pode ser bifásico. Além disso, os sintomas poderão recrudescer enquanto houver complexos antígeno/ anticorpo circulantes.

FACTORES QUE INFLUENCIAM NA GRAVIDADE DO QUADRO

2010-08-07T01:52:00.000+01:00

• Tempo decorrente desde a exposição ao alérgeno: quanto menor o tempo decorrido entre a exposição ao alérgeno e o surgimento das manifestações clínicas, maior a probabilidade de ocorrer um quadro grave.

• Sensibilidade individual

• Quantidade do alérgeno

• Velocidade de contacto: a velocidade depende da via de penetração do alérgeno no organismo: infusão venosa, inoculação parenteral, distribuição pela pele, absorção oral, inalação.

PRINCIPAIS AGENTES

2010-08-07T01:51:00.000+01:00

• Drogas: penicilinas, cefalosporinas, sulfas, quimioterápicos, anti-inflamatórios não esteróides.

• Alimentos: frutos do mar, leite, ovos, leguminosas.

• Substâncias inoculadas por insectos ou cobras.

• Infusões biológicas: proteínas humanas, derivados sanguíneos.

FISIOPATOLOGIA

2010-08-07T01:49:00.001+01:00

Para que um indivíduo apresente um quadro anafilático, é necessário que tenha havido, previamente, o processo de sensibilização do organismo, levando à produção de anticorpos específicos. Ocorrendo uma reexposição ao alérgeno (antígeno), uma reacção antígeno–anticorpo é provocada, havendo degranulação de mastócitos, libertação de histamina, citocinas, bradicininas e leucotrienos, as quais orquestrarão a reacção alérgica, que resultará nas manifestações clínicas. As principais alterações provocadas pela reação anafilática, a nível tecidular são:

• Contracção da musculatura lisa de brônquios, intestino, útero e vesícula.

• Dilatação vascular, causando extravasamento de líquido para os tecidos, levando à urticária e edema de mucosas e também de algumas vísceras.

• A quantidade de sangue circulante diminui, levando a taquicardia e, algumas vezes, à falência cardíaca.

É importante lembrar que o intervalo entre o primeiro contacto com o alérgeno e a reexposição pode ser curto ou longo (4 a 5 horas). Nalguns casos, alérgenos medicamentosos, injectados por via parenteral, podem causar reacção anafilática desde a primeira exposição. Nessa situação, o anticorpo vai sendo utilizado à medida que vai sendo produzido.

ANAFILAXIA

2010-08-07T01:47:00.000+01:00

As reações anafiláticas são manifestações clínicas que ocorrem como resultado de reacções imunológicas mediadas por IgE (do tipo I de Gell e Coombs), com apresentação súbita e grave. As chamadas reacções anafilactóides são causadas pelos “agentes anafilactóides”, que são substâncias capazes de produzir directamente a degranulação de mastócitos, sem que haja a participação de IgE. Dados da American Acadeny of Asthma, Allergy and Immunology (AAAA), em 2002, mostram que a incidência anual de reações anafiláticas, nos Estados Unidos da América, está em torno de 30 para 100.000 pessoas. O risco relativo de apresentação de quadros de anafilaxia é maior nos indivíduos portadores de asma, eczema, alergia alimentar, história de reações alérgicas a vários antibióticos, além de pacientes em uso de beta-bloqueadores.

Condicionantes da Vítima

2010-03-15T22:07:00.001Z

- São as mesmas de qualquer vítima de trauma:

> Adulto vs. Criança vs. Idoso

> Vítima saudável vs. Vítima com patologia prévia
- Evento Diurno:
maior incidência de TCEs e TVMs

- Evento Nocturno:
maior incidência de traumatismos dos tecidos moles e das extremidades

- Zona habitacional vs. Zona laboral/comercial

“Golden Day”

2010-03-15T22:04:00.000Z

A taxa mais elevada de sobrevivência verifica-se nas primeiras 24 horas

- 80% das vítimas com capacidade de sobrevivência serão salvas nesse período de tempo.

Lesões Traumáticas:
- Os colapsos de estruturas envolvem energias de grande intensidade

- As lesões podem ter gravidade variável, sendo que esta depende:
> da própria vítima
> da hora do dia em que o evento ocorre

Emergências Médicas em Vítimas Soterradas

2010-03-15T22:03:00.000Z

Os colapsos de estruturas originam diferentes tipos de ferimentos com graus de gravidade variáveis
A detecção precoce do tipo de ferimento e pequenas medidas terapêuticas realizadas atempadamente podem fazer a diferença na recuperação das vítimas.

Potencial de Sobrevivência das Vítimas:
A sobrevivência das vítimas de colapsos estruturais depende:
- do tipo de colapso
- do tipo de traumatismos
- da fase do dia em que se dá o colapso
Mas principalmente…
- da duração de tempo em que estão confinadas/soterradas

2009-11-01T16:26:00.001Z

2009-11-01T16:25:00.002Z

2009-11-01T16:25:00.001Z

2009-11-01T16:23:00.000Z

Pós-Graduação em Intervenção Humanitária e Catástrofe

2009-10-28T23:56:00.000Z

Enquadramento

O desenvolvimento tecnológico teve como consequência o surgimento de catástrofes relacionadas com o comportamento humano que só no século XX, vitimaram mais de 200.000 milhões de pessoas.

É neste contexto que surge a medicina de catástrofe, procurando dar resposta e solucionar os grandes acidentes que afectam a sociedade. A medicina de catástrofe é um novo ramo de medicina, surgindo da conclusão de que a medicina de catástrofe não tem as mesmas características da medicina de urgência, nomeadamente a nível ético e na forma de actuar. Esta pós-graduação procura assim dar competências para os intervenientes, solucionarem situações complexas de catástrofe.

Segundo Romero Bandeira "A Medicina de Catástrofe traduz-se por um tipo de exercício da Medicina, integrada com Socorros Polivalentes com o seu componente sanitário em particular avançado, numa acção sectorial e local, tendo por finalidade aí prestar os cuidados médicos de urgência, estabilizar os doentes e medicalizar a evacuação, acompanhando-os no seu posterior transporte até ao Hospital.

Paralelamente é uma medicina de massas, com implicações logísticas e que deve ter em conta factores e imperativos extra-médicos, sem nunca se demitir das suas finalidades.

Pretende-se com esta Pós-Graduação

Capacitar os enfermeiros para desempenharem as suas actividades profissionais em situações de excepção.
Discutir o papel do profissional de saúde e estratégias de actuação com vista à consolidação da política nacional.
Capacitar os enfermeiros para o processo de gestão de situações de crise.
Conhecer os elementos conceptuais relacionados com a medicina de catástrofe.
Actuar de acordo com a legislação aplicável.
Aplicar e gerir os conhecimentos e as técnicas, em cuidados o mais adequados possível.
Incorporar o pensamento crítico e as técnicas de resolução de problemas em situações de catástrofe.
Ajuizar e tomar decisões fundamentadas.
Conhecer o ciclo dos desastres e a sua incidência na sociedade.
Adquirir conhecimentos sobre os princípios gerais da assistência a múltiplas vítimas.

Duração

O Curso tem a duração de 1 ano, 330 horas, sendo que 280 horas são teóricas e 50 horas são práticas (Ensino Clínico). Haverá interrupções lectivas nos seguintes períodos: Carnaval, Páscoa, Verão, Natal e Passagem de Ano.

Período de funcionamento

Quinzenalmente às Sextas-feiras e Sábados das 9h00 às 13h00 e das 14h30 às 18h30.

Início previsto do próximo curso: 22 de Janeiro de 2010.

Candidaturas: 29 de Novembro a 23 de Dezembro de 2009.

Afixação de resultados: 8 de Janeiro de 2010.

Matrículas: 11 a 15 de Janeiro de 2010.

Pós-Graduação em Enfermagem Pré-Hospitalar

2009-10-28T23:54:00.000Z

Enquadramento

Este Curso de pós-graduação, é prioritário por ser premente atender às necessidades sentidas pelos enfermeiros, que actuam numa área tão específica e delicada para o bem-estar e sobrevivência dos cidadãos.
De facto, os contextos da prática em emergência, são evidentemente mutáveis, na medida em que os factores que os proporcionam, se encontram eles próprios em permanente alteração.
Num tempo em que, de novo, emergem algumas concepções biocêntricas do Cuidado, é adequado reafirmar que a competência técnica não é uma meta, mas um meio para um Cuidado Global. Para a sua consideração, o enfermeiro é, sem qualquer objecção conceptual honesta, um profissional estruturalmente bem preparado.

Pretende-se com esta Pós-Graduação:

Capacitar os Enfermeiros para que desempenhem as suas actividades profissionais em unidades de emergência hospitalar e pré-hospitalar, através de acções de abordagem colectiva e de abordagem clínica individual.
Discutir o papel dos profissionais de saúde, bem como as estratégias de actuação, com vista à consolidação da política nacional em matéria de emergência de saúde.
Capacitar os enfermeiros para o processo de gestão de unidades de emergência hospitalar e pré-hospitalar.
Capacitar os enfermeiros, sob o ponto de vista clínico, para a prestação de cuidados de enfermagem, à pessoa em qualquer fase do seu ciclo de vida, mediante uma abordagem integral das urgências e emergências.

Duração

O Curso tem a duração de 1 ano (320 horas). Haverá interrupções lectivas no Carnaval, Páscoa, Verão, Natal e Passagem de Ano.

Período de funcionamento

Quinzenalmente às Sextas-feiras e Sábados das 9h00 às 13h00 e das 14h30 às 18h30.

Início previsto do próximo curso: 22 de Janeiro de 2010.

Candidaturas: 29 de Novembro a 23 de Dezembro de 2009.

Afixação de resultados: 8 de Janeiro de 2010.

Matrículas: 11 a 15 de Janeiro de 2010.

TRAUMA POR CORNADA DE TOURO

2009-04-30T15:34:00.002+01:00

Tratamento:

O tratamento revolucionário das feridas por cornada de touro, foi introduzido por Campo Ligasteno, sendo ele o primeiro que se atreveu a transformar uma ferida traumática por corno de touro, numa ferida cirúrgica realizada por um cirurgião, onde se devem realizar os seguintes passos, que actualmente são obrigatórios no que se conhece como cirurgia taurina:
A ferida é tamponada com compressas e adesivo estéril, e realiza-se lavagem cirúrgica da área periférica (movimento do centro para a periferia).
Retirar a compressa ou o adesivo que tampona a ferida e realizar a irrigação da ferida com soro fisiológico, e lavar com betadine espuma
Trocar de luvas e colocar campos estéreis
Exploração digital da ferida e dos prováveis trajectos, para planear a incisão de exploração, a qual deve reunir uns requisitos para que através dela se possa: ressecar adequadamente os bordos da pele e tecidos lesionados; obter ampla exposição dos tecidos; ressecar todos os tecidos desvitalizados; obter hemostase cuidadosa; ampliar se necessário.
Deve-se retirar todos os detritos e ressecar os tecidos necrosados, fascia e músculos, este último deve-se ressecar todo aquele que não se contraria e que não sangre
Reconstruir por planos e dependendo do tempo decorrido, deixa-se a pele aberta.
É imperativo a colocação de uma drenagem, seguindo os princípios fundamentais, que regem a sua colocação, no sítio de maior declive da lesão, considerando a posição de decúbito que conservará o ferido nas próximas 48 horas.

Se a lesão for reparada na praça, é preferível fechar todos os planos, já que a ferida por mais contaminada que esteja, não tem tempo para que as bactérias proliferem severamente e se convertam em limpa contaminada. Não há que duvidar em administrar medicação antitetânica e antibioterapia anteriormente mencionada. A abordagem do trauma por cornada de touro, deve fazer-se de acordo com a área anatómica comprometida.

Ferida Cervical – A ferida cervical, cria sempre algumas dúvidas, na forma de abordagem, no entanto recomenda-se uma incisão vertical anterior ao músculo esternocleidomastoideu, os cirurgiões de urgência estão bastante familarizados. Em geral a incisão depende da lesão, cujo trajecto às vezes obriga a realizar as incisões existentes para a cirurgia especializada do pescoço, as quais devem ser conhecidas e abordadas por um cirurgião de urgência.
Se a lesão compromete a boca e o esófago, além da reconstrução primária, deve-se realizar uma gastrostomia para alimentação, pelo tempo requerido para a completa cicatrização. Quando a lesão é vascular com compromisso venoso unilateral, recomenda-se a ligadura, se a lesão é arterial e existe estabilidade hemodinâmica, impõe-se um desbridamento e uma sutura primária, ou colocação de enxerto venoso homólogo com jugular externa ou safena invertida.
Se existe instabilidade hemodinâmica do paciente, com perigo de morte por anemia aguda, impõe-se a ligadura. Na lesão da traqueia, os sinais e sintomas mais frequentes são: borbulhante através da ferida; dispneia; estridor; hemoptise; e enfisema subcutâneo. Deve-se realizar traqueostomia para assegurar a via aérea e a reconstrução deve realizar-se de forma primária.
Na lesão esofágica a reparação primária deve realizar-se nas primeiras 12 a 24 horas.

Ferida Torácica – O trauma de tórax é o que ocasiona maior numero de mortes na arena, em especial quando há trauma cardíaco e de grandes vasos. Podem ocorrer situações graves de tórax instável; contusão pulmonar; fracturas costais; e a presença de feridas em outros órgãos. No RX tórax há que analisar o compromisso ósseo e do parenquima pulmonar; tamanho do mediastino; e presença de ar; hemopneumotorax; enfisemas subcutâneos e atelectasias.
A fractura da 1ª costela ocorre aproximadamente em cerca de 10% dos traumatismos torácicos e está associado às formas mais severas de trauma fechado. As fracturas de costelas só acontecem em número de 3 a 4 nas primeiras, sendo menos frequentes nas 3 últimas. A contusão pulmonar pode apresentar-se com ou sem lesão óssea, mas é mais frequente que não ocorram fracturas, assim como enfisema subcutâneo, raramente está associado a fracturas ósseas, deve ter-se em conta que as contusões pulmonares que não são observadas do ponto de vista radiológico, podem comprometer severamente a função pulmonar, até ao ponto de algumas escolas proporem uma abordagem precoce com suporte ventilatório do tipo ventilação mandatória intermitente (SMV) e o uso de pressão positiva no final da expiração (PEEP).
A gasimetria arterial pode ser inicialmente normal, inclusive nos casos de contusões pulmonares importantes, no entanto se existir uma avaliação correcta, é possível detectar alterações analíticas, que permitem modificar a abordagem ventilatória, para evitar mortes prematuras ou aumento do compromisso pulmonar.
No trauma penetrante recomenda-se realizar sempre uma toracotomia, cuja modalidade depende do sítio da lesão, que permita uma boa exposição. Deve-se lavar exaustivamente a cavidade pleural e reparar as estruturas comprometidas com resseções parciais ou totais do parenquima pulmonar lesionado. Ao encerrar é mandatório o uso de tubo torácico de grosso calibre (drenagem torácica).

Ferida Abdominal – As feridas abdominais são as mais frequentes. Recomenda-se a realização de laparotomia exploradora, já que é mandatório realizar uma exaustiva revisão dos órgãos intracavitários, para não deixar passar lesões, que posteriormente aumentariam as complicações, e que poderiam levar à morte. Nas lesões gástricas e do intestino delgado, deve-se realizar o menor número de suturas possível. Na ferida hepática avalia-se a magnitude de acordo com o grau da complexidade. Nas feridas do baço, independentemente do grau recomenda-se a esplenectomia. Nas lesões genitourinárias deve-se tentar conservar a maior quantidade de tecido possível.
Merecem uma consideração especial as feridas do dorso, definido como a área compreendida entre as linhas axilares médias, desde o limite inferior da 6ª costela e a ponta da escápula até à crista ilíaca em ambos lados. Estas feridas colocam problemas de diagnóstico e tratamento devido às estruturas musculares e ósseas encontradas nesta zona, de onde se interpõe os órgãos torácicos, abdominais e retroperitoniais, impedindo no momento determinar se a lesão penetrou ou não a cavidade abdominal e/ou torácica e se existiu compromisso das estruturas de vital importância.
A abordagem deste tipo de ferida por cornada de touro, difere da abordagem das feridas cortoperfurantes nesta região, onde devido à baixa incidência de lesões orgânicas, existe a possibilidade muito alta de realizar laparotomia em branco. Na ferida posterior por cornada de touro, a possibilidade de lesão orgânica é muito alta pela magnitude do trauma, neste caso impõe-se de imediato laparotomia, para avaliar e corrigir as lesões orgânicas intra abdominais e do retroperitoneu.

Ferida Vascular – O trauma vascular como se comentou anteriormente é o mais frequentemente encontrado, nas festas tradicionais (largadas). É claro que toda a ferida por corno de touro na área vascular, deve ser explorada mesmo que não apresente os sinais clássicos de lesão vascular. No caso de existir lesão venosa nas extremidades avalia-se o retorno e se está preservado, pode-se realizar ligadura das veias comprometidas.
No caso de lesão arterial principal, é mandatório realizar rafia primária ou reseccção e anastomose término-terminal, assim como também enxertos sintéticos pela alta-frequência de complicações infecciosas.

Ferida Perianal – É o tipo de trauma mais frequente nas corridas de touro com presença de matadores, devido à maneira como o toureiro aborda o touro. A ferida colo rectal deve ser abordada seguindo os critérios básicos de colostomia, lavagem distal e drenagem. No caso de existir destruição do esfíncter, dependendo do tempo da lesão se decidirá a reconstrução primária e colostomia derivativa.

Algoritmo:

Avaliação do estado de consciência
A – Desobstrução da via aérea, colocação de colar cervical
B – Respiração. Avaliação do possível trauma torácico. Se existir sinais de hipoventilação, ponderar entubação endotraqueal e ventilação mecânica com PEEP
C – Circulação. Avaliação dos sinais vitais e monitorização. Colocar 2 cateteres venosos de grosso calibre, e repor volémia (soros hipertónicos e coloides).
D – Avaliação neurológica da vítima, se necessário utilizar Trauma Score. Ver sinais neurológicos e colocar a vitima em maca coquille (se suspeita de trauma da coluna).
E – Expor a vitima. Observar todas as feridas e lavar com soro fisiológico (generosamente). Desinfectar todas as feridas e tamponar feridas com hemorragia. Iniciar antibióticos EV

TRAUMA POR CORNADA DE TOURO

2009-04-30T15:31:00.003+01:00

Mecanismo:

O mecanismo da lesão explica-nos as múltiplas trajectórias que se encontram nas feridas por haste de touro. Quando o corno penetra no organismo, o touro levanta o toureiro/forcado com um derrote, neste momento apresenta-se a primeira trajectória para cima. O corpo do forcado/toureiro gira por princípios físicos, procurando equilibrar o seu centro de gravidade. Ocorre quase sempre um segundo derrote, produzindo-se a segunda trajectória, abaixo do organismo do toureiro/forcado e pode continuar lesionando sempre que não se desprenda do corno.
Além das cornadas como agente directo do trauma, também o corpo do animal e as patas, são responsáveis por lesões graves. Estas ultimas causam lesões cortantes e fracturas ao pisar o forcado/toureiro. O forcado e o toureiro sofrem lesões distintas devido à maneira como enfrentam o touro. O forcado geralmente sofre lesões frontais, posteriores, lombares e periniais. O toureiro enfrenta o touro durante mais tempo, pelo que as lesões na sua maioria, dão-se sobretudo em sorte suprema, sendo as feridas anteriores, a maioria na região Antero-interna do músculo direito no triângulo de Scarpa (pelo o que também é conhecido pelo triangulo dos toureiros); abdominais; cervicais e também feridas do perineo, por derrote do touro e deslizamento da haste pela região peritoneal. As enfermarias das praças de touros, apresentam na sua estatística casos de lesões na L3; penetração retroperitoneal; dissecção da veia cava inferior e rotura da base do mesentérico ao penetrar na cavidade abdominal.

Lesões:

As lesões ocasionadas pelo corno são variadas e algumas são consideradas especiais. As cornadas de acordo com a sua profundidade dividem-se em: pontada e cornada propriamente dita. Pontada, é a escoriação dermoepidérmica por fricção que produzem as hastes, ao penetrar o piton, apresenta-se quando o corno alcança o corpo do toureiro tangencialmente. A cornada consiste na penetração do piton, ao nível do plano aponevrótico. Existe uma cornada especial, que recebe o nome de cornada fechada, denomina-se assim as feridas produzidas pela haste do touro, que não lesionam a pele, mas sim todas as camadas profundas: a aponevrose, os músculos, vasos e órgãos internos. Requer que ocorra um relaxamento da pele e da aponevrose, o que vai permitir que o piton se cubra de pele e penetre, rasgando os planos profundos. Este tipo de lesão ocorre muitas vezes nos bandarilheiros (lesões no abdómen). Esta lesão deve-se tratar correctamente, já que passa inadvertida, e pode ocasionar graves complicações. Toda a lesão desta natureza deve intervir-se desde a contusão grau II em diante, porque se não se fizer nada, evoluiu para hematoma; abcesso e hérnia.

Infecção:

A ferida por haste de touro, é uma ferida suja, a qual tem uma incidência de infecção que vai desde 22% a 40%, segundo diferentes autores. A flora bacteriana é mista sendo das seguintes categorias: os anaeróbios, os aeróbios Gram positivo e o Gram negativo (quando há penetração do cólon e recto), bacilos entéricos Gram negativo. O antibiótico ideal é o metronidazol ou a clindamicina podendo também associar-se um aminoglicosido tipo gentamicina ou amicacina. É importante o cálculo adequado da dose de antibióticos para chegar a níveis tissudulares terapêuticos. Deve estar sempre presente que se a cirurgia se prolonga o paciente perde um volume importante de sangue, e que se deve administrar uma segunda dose, para manter os níveis tissudulares adequados.

TRAUMA POR CORNADA DE TOURO

2009-04-30T15:26:00.002+01:00

Analise do Trauma Taurino:

O trauma taurino é ocasionado pelo touro, que como agente agressor, produz várias lesões, sendo por isso considerada politraumatizada, toda a vitima que seja colhida por ele.

O Touro como agente agressor:

O touro um vertebrado, mamífero da ordem dos ruminantes, da família dos covicornidos, da espécie bostaurus. Tem um peso estimado de 400 a 500 KG, sendo indispensável nas corridas que o seu peso supere os 435 kg, podendo chegar a 600 kg. Alcança velocidades de 30 a 50 km/h, com uma força representada pela sua massa corporal, que permite calcular que a sua cornada é capaz de suster 3 vezes o seu peso. Estas características de velocidade, peso e fortaleza, explicam a severidade e magnitude do trauma que produzem quando embatem contra uma pessoa com peso médio de 70 kg.
As lesões na sua maioria são produzidas pelas hastes do touro, as quais causarão menor ou maior dano, dependendo da sua configuração, aspecto externo da haste, trajectória e força do animal, que se incrementa com a velocidade que esta tenha. Os touros classificam-se em 3 características a ter em conta e quer são: o tipo; raça e a cornadura, sendo esta ultima a mais importante como factor desencadeante do trauma. A cornadura, conforme referido constitui um dos aspectos mais importante. O corno constitui para o touro de lide, uma arma essencial de ataque. O corno tem uma constituição que vai da cartilagem ao osso, na medida em que se vai desenvolvendo. As medidas que podem ser alcançadas oscilam entre 10 e 40 cm de longitude, com uma medida média de 22,5 cm de diâmetro e 15 cm de base. Estas medidas explicam as lesões multiorganicas, mutilantes, devastadoras que ocorrem quando ocorre uma cornada em plenitude.
A força desenvolvida pela haste do touro, no impacto é de enorme violência, os últimos aspectos da cornada, são os que mais nos interessam, ao referirmos a etiologia das feridas produzidas pelo corno do touro. As diversas variedades que têm uma cornada, caracterizam-se pela sua forma; colocação; direcção; grossura e defeitos do piton. Existe também uma classificação pelo comportamento do touro, existindo uma diferença considerável entre o touro de lide e o touro de “largada” (maioria das vezes é um touro experimentado e como tal considera-se ser um animal perigoso e que aprende a investir no toureiro e no capote).
A investida do touro depende do ângulo de visão que o touro apresenta em relação ao toureiro. Existem estudos sobre este tópico, o touro como outros animais não distinguem as cores, segundo o especialista inglês Walter Johnson “ a visão do touro, tem a forma de um cone de luz, projectado por cada um dos olhos”. Qualquer objecto visto por ele e situado na zona de intersecção dos raios, verá bifocalmente, isto dá lugar à presença de zonas mortas de visão, ou anticones. Estas são as zonas de imunidade, muito úteis para o toureiro.
O touro que já efectuou outras lides, já se encontra desperto, e mantêm o toureiro no seu melhor ângulo de visão. Por vezes acontece que o touro com a experiência que já adquiriu, já não investe no capote, tornando-se por isso bastante perigoso. Quando o touro sente que corneou, realiza um movimento de flexo-extensão da cabeça, que na festa brava recebe o nome de “derrote”, causando múltiplas lesões e trajectórias no corpo dos forcados/toureiros. É de grande importância para a equipa médica conhecer se os cornos do touro que causaram a lesão, eram cornos grandes ou pequenos, grossos ou delgados, para determinar, de uma forma aproximada a profundidade da ferida, já que é possível avaliar a ferida com o diâmetro que apresenta o orifício de entrada e naturalmente pela grossura do corno do touro.
As lesões por corno de touro, não se limitam ao rompimento directo dos tecidos, mas também podem produzir contusão, às vezes bastante grave, fora do perímetro alcançado pela ponta do piton.

TRAUMA POR CORNADA DE TOURO

2009-04-30T15:23:00.001+01:00

Introdução:

A introdução do touro como elemento principal de festejos populares, confunde-se na história e na mitologia, encontrando-se esta última, como confronto entre o animal e o homem. Desde os tempos memoráveis, na mitologia e na realidade histórica, ao touro se tem atribuído simbólicos poderes de virilidade e reprodução, que tem sido transmitidos ao homem, exemplo disto é o costume do século XIII de recorrer para festas de boda, a um touro bravo e com ele festejar a despedida de solteiro, organizada pelo noivo: conduziam o touro ao local, donde a noiva em premio ao seu valor, o recebia entregando-lhe um pano branco (símbolo da sua virgindade), que o noivo empapava com o sangue emanado das feridas causadas à fera, e o devolvia a ela, em franco testemunho de combinar o poder fecundante, com a capacidade receptiva da noiva.
Aqui nasce o capote, as bandarilhas e a muleta. Em certas ocasiões era necessário sacrificar o touro, por apresentar múltiplas feridas, que foram feitas na “corrida”. Com o tempo estes jovens, converteram-se em matadores profissionais.
No inicio, a festa brava em Espanha, era propriedade da classe alta, mas por volta de 1700 com a chegada de Filipe V, pouco aficionado da festa brava, a aristocracia como classe perde hegemonia e abandona o toureiro, por considerar vulgar para o corte, isto é, aproveitada pelo povo, para fazer a sua festa de touros. Este fenómeno, da festa de touros e a sua magia, tem sido interpretado ao longo dos tempos por múltiplas celebridades, como antropólogos, artistas, escritores, políticos e religiosos.

Vírus da gripe A (H1N1)

2009-04-30T15:20:00.000+01:00

A propósito da nova estirpe de vírus da gripe A(H1N1) recentemente identificada em surtos no México e nos Estados Unidos da América, esclarece-se:1. Não há conhecimento de qualquer caso em Portugal;2. Os serviços da Direcção-Geral da Saúde, através da Unidade de Emergência de Saúde Pública, estão em contacto permanente com a Organização Mundial da Saúde, em Genebra, e com o Centro Europeu de Controlo de Doenças, em Estocolmo, a acompanhar e a analisar, colectivamente, a evolução da situação epidemiológica;3. A nova estirpe de vírus da gripe identificada em surtos no México e nos Estados Unidos da América transmite-se por via aérea de pessoa para pessoa através de gotículas, espirros, tosse ou outros contactos próximos;4. Trata-se de uma gripe humana e não de um problema veterinário. Por isso, nada indica que a ingestão de carne de porco represente um risco adicional para o Homem;5. Os sintomas desta doença são os mesmos de qualquer outro estado gripal: febre, tosse, dor muscular e dificuldade respiratória, entre outros. Assim, o diagnóstico baseia-se, não apenas em critérios clínicos, mas sobretudo na estada em zona afectada ou contacto com doentes provenientes dessas zonas.Perante este surto, a Direcção-Geral da Saúde:1. Accionou os dispositivos previstos para este tipo de situações em colaboração com o Instituto Nacional de Saúde Dr. Ricardo Jorge;2. Informou os médicos sobre medidas a tomar perante eventuais casos de gripe e que passam por confirmar laboratorialmente todas as situações suspeitas;3. Deu orientações à Linha de Saúde 24 (808 24 24 24) no sentido de esclarecer os viajantes com dúvidas sobre estados gripais;4. Alerta para os riscos que os viajantes com destino às zonas afectadas correm;5. Recomenda aos portugueses que regressaram das zonas atingidas ou que tiveram contacto próximo com qualquer pessoa afectada e que apresentam sintomas gripais liguem para a Linha de Saúde 24, através do número 808 24 24 24;6. Vai disponibilizando mais recomendações, à medida que for recolhendo informação.Mais informação: Medidas de higiene individual a adoptar em zonas afectadas, por viajantes:- Lavagem frequente das mãos, com água e sabão, para reduzir a probabilidade de transmissão da infecção;- Cobrir a boca e nariz quando espirrar ou tossir, usando lenço de papel sempre que possível;- Utilizar lenços de papel, que devem ser de uso único, depositando-os num saco de plástico que deve ser fechado e colocado no lixo após utilização;- Limpar superfícies sujeitas a contacto manual (como maçanetas das portas) com um produto de limpeza comum;- O cumprimento destas indicações é muito importante igualmente em crianças;- Os viajantes que regressem de áreas atingidas ou que tenham tido contacto próximo com qualquer pessoa infectada e que apresentem sintomas de gripe (febre alta de início súbito, tosse, dificuldade respiratória, dores musculares e dores de cabeça) devem permanecer em casa e ligar para a Linha Saúde 24, através do número 808 24 24 24 e seguirem as instruções que lhes forem dadas.

Fonte: Direcção-Geral da Saúde

Monóxido Carbono: Actuação

2009-03-28T22:20:00.000Z

Antes de qualquer abordagem à vítima é necessário verificarmos se estão reunidas as condições de segurança para a nossa actuação. Deste modo é importante ventilar toda a zona abrindo portas e janelas e de seguida afastar e desligar todos os aparelhos que possam ser potenciais produtores de monóxido de carbono.
A abordagem à vítima, deverá ser efectuada segundo ABCDE, respeitando sempre as regras de segurança.
Sendo assim a remoção da vitima do local da exposição o mais rápido possível é de extrema importância pois estaremos também diminuir a percentagem de monóxido de carbono em circulação. Administrar oxigénio por mascara facial a 100% o que reduz a semi vida da carboxi-hemoglobina de 4-6 horas para cerca de 1 hora. O tratamento através de oxigénio hiperbárico também será um procedimento a adoptar, visto reduzir a semi-vida da carboxi-hemoglobina de 6 – 4 horas para cerca de 15 a 30 minutos, reduzindo também a duração do estado comatoso.
O uso do oxigénio hiperbárico poderá estar muito limitado devido ao reduzido número de câmaras hiperbáricas no nosso país e a grande afluência a estas para a realização de inúmeros tratamentos. Apesar deste contra tempo as vítimas que apresentem níveis de monóxido de carbono acima dos 40% têm indicação extrema para tratamento com oxigénio hiperbárico bem como as vítimas com níveis acima dos 25% com presença de convulsões ou arritmias graves.
No que respeita à manutenção da via aérea a intubação endotraqueal poderá ser uma boa escolha, devido à necessidade de se fazer oxigénio a 100%, mas esta decisão irá depender de alguns factores, como por exemplo:
-A causa da inalação de monóxido de carbono (incêndio, aparelhos eléctricos, combustão em espaço fechado, etc. …)
-Estado de consciência da vítima
-Dificuldade respiratória aguda
-Tempo de chegada à unidade hospitalar
-Presença ou não de lesão inalatória
A monitorização deverá ser efectuada assim que possível, recomenda-se a monitorização da oximetria, frequência cardíaca, ECG e pressão arterial.
Através destes procedimentos vamos detectar algumas alterações que nos podem ser úteis na tomada de decisões.

O oximetro, para além da frequência cardíaca fornece-nos informação muito importante sobre a eficácia da oxigenoterapia e sobre a perfusão dos tecidos, no entanto este dispositivo não se encontra preparado para distinguir a oxihemoglobina da carboxihemoglobina, fornecendo deste modo falsos valores de saturação, registando muitas vezes valores de saturação de oxigénio elevados (Fig 1), em vítimas com elevados níveis de intoxicação por monóxido de carbono. No que respeita à frequência cardíaca podemos identificar com frequência uma taquicardia sinusal.

No ECG; as alterações electrocardiograficas poderão incluir como já referi atrás uma taquicardia sinusal (Fig 2) e para além desta alteração poderá estar presente uma depressão do intervalo ST, achatamento da onda T e extra-sistole ventricular.

Em relação à tensão arterial poderá estar presente uma hipotensão.

Perante este quadro torna-se importante também iniciar fluidoterapia, sempre que possível com um acesso venoso de bom calibre G16 ou G14, podendo haver necessidade de se recorrer a agulha intra-óssea caso o acesso venoso seja díficil ou mesmo impossível por existência de queimaduras graves.
No que respeita a terapêutica, se estivermos na presença de broncospasmo poderá estar indicada a administração de um broncodilatador (salbutamol ou aminofilina).

Quais são as características do monóxido de carbono?

2009-03-28T22:18:00.000Z

- É um gás
- É incolor
- É inodoro
- Não tem sabor
- Não é irritante
- É mais leve do que o ar

Quem está mais vulnerável ao monóxido de carbono?

Todas as pessoas, independentemente da idade, sexo, …, podem correr riscos de intoxicação grave, se expostos a elevadas concentrações de monóxido de carbono, no entanto as mulheres grávidas, fetos, crianças, pessoas com anemia, problemas cardíacos ou do foro respiratório pertencem a um grupo com maior vulnerabilidade à intoxicação com monóxido de carbono.
Segundo dados do Instituto Nacional de Estatística, concluiu-se que entre 1993 e 1997, 70 por cento das mortes por inalação de gases, entre crianças e jovens até aos 19 anos de idade, fora devido ao monóxido de carbono.

Qual o mecanismo da intoxicação por monóxido de carbono?

O monóxido de carbono é rapidamente absorvido através dos pulmões ligando-se à hemoglobina com uma afinidade de cerca de 210 vezes maior do que a do oxigénio, provocando deste modo uma anoxia celular, devido a uma grande limitação do transporte de oxigénio pela hemoglobina e consequente diminuição da libertação deste nos tecidos. A ligação do monóxido de carbono à hemoglobina denomina-se de carboxihemoglobina.
A exposição a níveis muito elevados de monóxido de carbono poderá ter consequências irreversíveis e até fatais.

Sinais e sintomas:

A inalação deste gás, geralmente começa por causar sintomas muito comuns a outras situações, como por exemplo, cefaleias, tonturas, náuseas e vómitos numa grande maioria das vezes estes sintomas são confundidos com uma gripe ou com uma intoxicação alimentar.
Numa fase posterior ocorre um agravamento destes sintomas, e passamos a ter:
-Dispneia
-Taquipneia
-Confusão
-Fadiga
-Labilidade emocional
-Alucinações
-Alterações electrocardiográficas

INTOXICAÇÃO POR MONÓXIDO DE CARBONO

2009-03-28T22:14:00.000Z

O monóxido de carbono é um gás, que quando inalado poderá ser muito perigoso podendo mesmo tornar-se fatal.
A concentração média de monóxido de carbono (CO) na atmosfera é de 0,1 ppm, sendo 90 por cento do monóxido de carbono atmosférico produzido pela própria natureza e 10 por cento produzidos pela actividade do homem.
O homem tem o seu papel de produtor de monóxido de carbono diariamente através da indústria, dos motores a gasolina/gasóleo (por exemplo um motor de combustão produz concentrações de monóxido de carbono de mais de 100 ppm), cigarros, fornos e fogões das cozinhas, esquentadores, lareiras, caldeiras de funcionamento a gás, geradores, churrasqueiras, grelhadores, motores de barcos, etc.…
O monóxido de carbono torna-se altamente perigoso e fatal quando produzido ou libertado em espaços fechados ou semi-fechados com ventilação inadequada e ai inalados por pessoas ou animais.

Pós Graduação

2009-03-06T18:53:00.001Z

Para todos os colegas interessados nesta pós graduação, as inscrições estão abertas. Podem encontrar toda a informação em www.esesfm.pt

Pós Graduação

2009-02-19T12:40:00.000Z

A 1ª Edição da Pós Graduação em Enfermagem Pré Hospitalar, terá inicio dia 18 de Abril, e decorrerá na Escola Superior de Enfermagem S. Francisco das Misericordias em Lisboa. As candidaturas decorrerão no mês de Março. Serão admitidos o máximo de 30 enfermeiros. A Pós Graduação terá 10 unidades curriculares: Gestão, organização e SIEM; Cuidados de Enfermagem Emergentes; Trauma; Cuidados de Enfermagem Materno-infantil; Situaçoes de excepção; Técnicas de emergencia; Medicina de Catastrofe; Investigação e ética; Higiene e segurança no trabalho; Gestão e Liderança. Terá uma duração de 300 horas.

Pós Graduação em Enfermagem Pré Hospitalar

2009-01-31T15:53:00.000Z

Irá ter inicio em Março do corrente ano, a 1ª Pós Graduação em Enfermagem Pré Hospitalar. A proposta de criação desta pós graduação, torna-se premente para atender às necessidades dos enfermeiros, para actuarem nesta área tão específica, com competências dentro de uma praxis mais criativa, reflexiva, com competência técnica, humana e conceptual.

Esta nova praxis, sem dúvida, é o caminho que levará a enfermagem a alcançar os seus objectivos: cuidar o paciente no ambiente pré hospitalar, com a qualidade que lhe é de direito, isento de riscos ou falhas humanas, e com plena capacidade não só para sobreviver, mas para viver com qualidade

O enfermeiro que exerce actividade no pré hospitalar, deve ser um profissional habilitado e credenciado para integrar a equipa médica de emergência. Além da intervenção conservadora no atendimento da vítima, é habilitado a realizar procedimentos, sob prescrição médica, na vítima de trauma de trauma e de outras emergências médicas, dentro do âmbito da sua qualificação profissional.

O enfermeiro deve ser por isso, um profissional de nível superior, habilitado para acções de enfermagem no atendimento pré hospitalar aos doentes, e ás acções administrativas e operacionais do sistema de emergência, inclusive na realização de formação para capacitação dos profissionais do sistema de emergência, bem como com as acções de supervisão e educação dos mesmos.

FARMACOS DE URGENCIA

2008-11-02T02:18:00.000Z

ADRENALINA

Principais Indicações –
Bradicardia, assistolia, broncoespasmo,hipotensão

Apresentação e Preparação –
Al 1:1000, 1 amp =1 ml = 1 mg
1amp + 9ml SF (1:10.000) (1mg =0,1mg)

Comentários –
-Pode administrar-se por via endotraqueal nas mesmas doses que por ev
-Efeito alfa e betaadrenégico
-Risco de HTA e arritmias
-Atravessa a placenta
-Não misturar com bicarbonato, nitratos, lidocaína e aminofilina

AMINOFILINA

Principais Indicações –
Bronco espasmo

Apresentação e Preparação –
1amp = 10ml=240mg

Posologia –
240mg diluído em 100ml de SF (30 min.)

Comentários –
-Efeito inocronotrópico positivo
-Pode produzir taquiarritmias, alterações gastrointestinais e poliuria
-Aumenta a dose com a administração de Fenobarbital
-Nível óptimo de teofilinemia entre 10-15 ugr. Efeitos secundários
-Graves a partir de 20ugr
-Não misturar com isoproterenol, cimetidina, morfina, fenitoina e cálcio

AMIODORONA

Principais Indicações –
Tsvp, flutter auricular, Fribrilhação Auricular, Síndromes de preexcitação e TV

Apresentação e Preparação –
1amp=3ml=150mg

Posologia –
300mg diluído em Dext.5% em H20 (30 min.)

Comentários –
-Antiarritmico tipo 3
-Deprime o nódulo SA, alarga P-R, QRS, e Q-T
-Inibe as reacções alfa e betaadrenégicas
-Pode produzir bradicardia sinusal e bloqueio AV
-O bólus pode provocar hipotensão grave
-Aumenta a concentração sérica de digoxina, anticoagulantes orais, diltiazem, quinidina e fenitoina

ATROPINA

Principais Indicações –
Bradicardia, bloqueio AV, assistolia, ritmos idioventriculares lentos
Intoxicação por organofosforado

Apresentação e Preparação –
1amp=1ml=0,5mg

Posologia –
Bradicardia – 0,5mg de 5 em 5 min.
Assistolia – 3mg bólus
Intox. Organofosforado – 1 a 5mg de (repetir de15 a 30 min.), até que apareçam sintomas de atropinização

Comentários –
-Pode administrar-se por via endotraqueal, SC e IM
-Anticolinérgico, bloqueia receptores muscarinicos da acetilcolina
-Atravessa a placenta e a barreira HE
-Precaução em casos de hipertrofia prostática, glaucomas e hipertremia
-Não deve ser misturado com outras soluções

BICARBONATO DE SÓDIO

Principais Indicações –
Acidose metabólica, PCR

Apresentação e Preparação –
1fr=100ml=8,4%

Posologia –
100ml em 30 min.

Comentários –
ûCálculo do défice de bicarbonato:
§ - adulto (HCO3 normal – HCO3 medido) x kg x 0,4
§ - Criança (HCO3 normal – HCO3 medido) x kg x 0,3
A reposição deve ser sempre lenta
O extravasamento pode provocar necrose
Risco de alcalose, hipercapnia e hiperosmolaridade
Em recém nascidos existe perigo de hemorragia intra ventricular
Atravessa a placenta
Incompatível com muitos fármacos
O bólus pode provocar hipotensão por diminuição do DC, das resistências vasculares e contractilidade miocárdica

CLORETO DE CÁLCIO 10%

Principais Indicações –
Hipocalcémia, hiperpotassémia, assistolia

Apresentação e Preparação –
1amp=10ml=1g de cloreto cálcio

Posologia –
RCP – 2 a 5ml repetidos de 5 em 5 min.

Comentários –
Pode provocar bradicardia e arritmias
Risco de irritação venosa
Não misturar com bicarbonato, digoxina, fosfatos, cefalosporinas

DIAZEPAM

Principais Indicações –
Ansiolitico, hipnótico, anticonvulsivante, relaxante muscular

Apresentação e Preparação –
1amp=2ml=10mg

Posologia –
Sedação – 0,03 a 0,1mg/kg cada 3 horas
Crise convulsiva – 5 a 10mg repetidos a cada 10 min.

Comentários –
Pode administra-se via rectal (adulto – 20mg)
Pode administrar-se via endotraqueal
Pode causar hipotensão, aumento da ansiedade e depressão do sistema respiratório
Não utilizar no glaucoma agudo e miastenia gravis
Potencia com álcool e outros depressores do SNC
Pode produzir irritação no local da zona de injecção
O antagonista é o flumazenil

DIGOXINA

Principais Indicações –
Insuficiência cardíaca, arritmias supraventriculares

Apresentação e Preparação –
1amp=1ml=0,5mg

Posologia –
0,5mg a 1mg em 10 min.

Comentários –
Efeito inotropico positivo
Lentifica a condução AV e fibras de purkinje
Aumenta o automatismo
Pode produzir todo o tipo de arritmias
Vigiar electrólitos (Ca, K e Mg)
Não misturar com cálcio, fenitoina, nitroprussiato, ácidos e alcaloses

DOBUTAMINA

Principais Indicações –
Shock com PAPO>15mmHg, baixo DC

Apresentação e Preparação –
1amp.=20ml=250mg

Posologia –
500mg em 50ml SF

Comentários –
Actividade agonista alfa 1, beta 1 e beta 2 adrenérgica (aumenta o gasto cardíaco diminui as resistências vasculares sistémicas e pulmonares)
Contra indicado na estenose sub aórtica hiper trófica
Precaução no EAM (pode aumentar a sua extensão)
Pode produzir o aumento da TA, arritmias, angor dispneia e aumento das necessidades de insulina nos diabéticos
Deve utilizar-se monitorização

DOPAMINA

Principais Indicações –
Shock com PAPO<15mm hg, falência renal e descompensação cardíaca crónica
Apresentação e Preparação –
1amp.=10ml=200mg

Posologia –
400mg em 50ml de SF
Comentários –
Doses de 2 microgramas/kg/min. Produz efeito vasodilatador renal. De 2 a 10 microgramas/kg/min. Predomina o efeito beta (cronotropico, inotropico, e vasodilatador). Mais de 10 microgramas/kg/min. Predomina o efeito alfa (vasoconstrição)
Pode produzir HTA, arritmias e isquémia miocárdio
Contra indicado em feocromocitoma, taquiarritmias não corrigidas e FA
Extravasamento pode produzir necrose
Inactiva em soluções alcalinas

DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DA GRÁVIDA TRAUMATIZADA

2008-11-02T02:15:00.000Z

Neste momento, já é conhecido que o útero comprime a veia cava inferior, diminuindo o retorno venoso: assim, a grávida deve ser transportada e avaliada em decúbito lateral esquerdo e, quando isso não for possível, por exemplo, na suspeita de trauma de coluna vertebral, o útero deve ser deslocado manualmente para o lado esquerdo, ou o leito deve ser inclinado para esse lado.
A avaliação inicial da grávida politraumatizada não difere dos padrões adoptados nas pacientes não grávidas, iniciando-se com o (ABCDE). Devem avaliar-se as condições respiratórias e corrigi-las, se necessário, mantendo a boa oxigenação materna.
Em relação à avaliação das condições hemodinâmicas, deve ser levado em consideração que, devido a hipervolémia fisiológica, podem ocorrer alterações da perfusão tecidular e sofrimento fetal, antes que a grávida apresente sinais clínicos de hipovolémia, podendo ocorrer alterações da perfusão tecidular e sofrimento fetal.
As contracções uterinas sugerem trabalho de parto e as contracções tetânicas, acompanhadas de hemorragia vaginal, sugerem descolamento de placenta.
No caso de lesão abdominal a lavagem peritoneal está indicada como diagnóstico auxiliar, e deve ser realizada com a colocação de um cateter sob visão directa na região supra-umbilical.
As indicações cirúrgicas não mudam em função da gravidez, e a laparotomia precoce é indicada em caso de dúvida diagnostica.
Nas lacerações do útero que seja possível a reconstrução, está indicada a sutura deste, mesmo que haja perda de líquido aminiótico e suspeita de morte fetal, pois o líquido aminiótico refaz-se e, se o feto estiver morto, é expulso espontaneamente. Nas lacerações grandes com hemorragia é indicada a histerectomia subtotal.
Nos ferimentos penetrantes do útero a conduta é conservadora, e a gravidez evolui no curso normal.
O descolamento prematuro de placenta, sempre que ultrapassa 25% desencadeia o trabalho de parto. Nestes caso, é indicado o esvaziamento do útero, pois este quadro representa alto risco para a mãe.
Em urgência, quando for necessária a realização de uma histerectomia a opção é feita pela subtotal; a histerectomia total é só indicada quando o útero for um foco de infecção.
Em caso de fractura de bacia, lesões de coluna vertebral e fracturas com traços que dificultem a mobilização é indicada a cesariana se a paciente entrar em trabalho de parto.
A cesariana pós-mortem é indicada nos casos em que a mãe está morta e que o feto seja viável. O parto deve ser feito no menor tempo possível. A cesariana pós-mortem também está indicada em caso de morte cerebral da mãe.

TRAUMA NA GRÁVIDA

2008-11-02T02:14:00.000Z

Mecanismos de Trauma
Os mecanismos de trauma são semelhantes aos encontrados nos politraumatizados em geral. Todos os tipos de agressão traumática podem ocorrer durante a gestação, porém, algumas diferenças importantes devem ser ressaltadas, entre elas, o facto de o útero estar mais susceptível ao trauma no terceiro trimestre (diminuição do líquido aminiótico e grande adelgaçamento) e o facto de o abdómen protuberante da grávida tornar-se um alvo fácil, sendo frequentemente afectado por traumas fechados e penetrantes.

Trauma Fechado
Podem ocorrer traumatismos directos, quando a parede abdominal é atingida por um objecto ou traumatismos indirectos que ocorrem por desaceleração, por efeito de contragolpe ou por compressão súbita.
O feto encontra-se protegido pelo corpo do útero e pelo líquido aminiótico e é atingido em traumatismos fechados mais frequentemente quando existe ruptura uterina ou fractura dos ossos da bacia materna.
Pelo facto de o útero ser uma víscera oca, a força que se transmite através do seu conteúdo, faz com que, nem sempre, o local de ruptura seja o mesmo local onde ocorreu a contusão.
O fundo do útero, onde está a placenta, por ser um ponto de menor resistência, é um dos locais onde frequentemente ocorre ruptura; um outro local bastante atingido é a face posterior do útero, sendo este um local de difícil visualização e diagnóstico. Há ainda a possibilidade de ocorrerem lesões na placenta com o útero íntegro, como o descolamento da placenta.
Cerca de 10% das grávidas traumatizadas apresentam fracturas ósseas. Nestas, o tratamento das fracturas não difere do tratamento ortopédico de rotina, porém algumas fracturas como as da bacia e da coluna vertebral podem trazer complicações no momento do trabalho de parto.
Sabe-se que a causa mais frequente de traumatismo são os acidentes de viação. O uso do cinto de segurança diminui significamente a gravidade do trauma e a mortalidade materna, porém pode aumentar a frequência de ruptura uterina e de morte fetal. Os cintos que protegem apenas a bacia estão mais associados a ruptura uterina, já os restritivos do tronco melhoram as perspectivas do feto.
Mesmo assim, o uso do cinto é recomendado, uma vez que as estatísticas comprovam que o seu uso confere protecção segura e que a principal causa de morte fetal em acidentes de transito é a morte materna.

Trauma Penetrante
O útero, como já foi referido, devido ao seu tamanho aumentado, acaba por formar uma barreira protectora aos outros orgãos abdominais, o que justifica a baixa incidência de lesões associadas. Em contra partida, pode ser facilmente atingido e os ferimentos transfixantes podem não só ficarem restritos ao útero, como também atingirem o feto, o cordão e a placenta.

TRAUMA NA GRÁVIDA

2008-11-02T02:10:00.000Z

A importância do estudo do traumatismo na grávida consiste no facto da incidência de traumatismos durante este período estar a aumentar nos últimos anos, devido à crescente participação da mulher na sociedade actual, inclusive quando grávida, o que a torna mais exposta a atropelamentos, acidentes de viação, actos de violência ou qualquer outro tipo de traumatismo.
O trauma apareceu como a causa mais importante de morte de etiologia não obstétrica na grávida (cerca de 22%). Apresenta uma incidência de 6 a 7% e a mortalidade fetal apresenta valores de cerca de 70%.
Mais de metade dos acidentes ocorrem no último trimestre, já que neste período, devido a um útero muito volumoso, a mulher perde parte da sua agilidade física.
Toda a equipa médica que assiste uma grávida traumatizada deve ter conhecimento das alterações anatomo-fisiológicas da grávida que podem influenciar o diagnóstico e a conduta terapêutica. Deve ter-se em conta que estamos a assistir duas vítimas, onde a principal causa de lesão do feto é a alteração da homeostase materna. Mesmo que não ocorram lesões directas sobre o feto, as alterações da homeostase materna como hipóxia e hipotensão, causam vários danos e, por isso, deve dar-se prioridade à sobrevida materna.

Alterações Morfológicas e Funcionais da Gravidez
Estas modificações ocorrem naturalmente durante a gravidez e são necessárias para o desenvolvimento do feto e para preparar a mãe para o parto. Contudo, se não forem bem conhecidas pela equipa, podem ser confundidas com situações patológicas, levarem a interpretações erradas dos dados diagnósticos e a condutas terapêuticas inapropriadas.

Alterações Morfológicas
Até a 12ª semana de gestação o útero é intrapélvico, estando bem protegido pela pélvis; a partir de então passa a ser abdominal, alcançando a cicatriz umbilical em torno da 20ª semana. A partir desta, a altura do fundo uterino passa a corresponder à idade do feto em semanas. Na 36ª semana o útero atinge a sua altura máxima supra-umbilical no rebordo costal. Nas últimas semanas de gravidez o feto desce lentamente e o seu segmento cefálico encaixa-se na pélvis.
No primeiro trimestre da gravidez o útero encontra-se protegido pelos ossos da bacia e a espessura das suas paredes está aumentada. No segundo trimestre o útero deixa de ser protegido pela pélvis, passando a ser abdominal, porém o feto é protegido por grande quantidade de líquido aminiótico. No terceiro trimestre o útero atinge as suas maiores dimensões, as suas paredes tornam-se mais finas e a quantidade de líquido aminiótico diminui, ficando então o feto mais susceptível ao trauma neste período.
Em relação à placenta, sabe-se que esta atinge o seu tamanho máximo entre a 36ª e a 38ª semanas e que a quantidade de fibras elásticas é pequena, o que predispõe a falta de adesividade entre a placenta e a parede uterina, induzindo a complicações como o descolamento da placenta. A placenta apresenta vasos muito dilatados e sensíveis a estimulação por catecolaminas.
O feto é considerado viável a partir da 28ª semana e é considerado prematuro quando tiver menos de 2,5 Kg.
Quanto maior for o útero maior é a probabilidade de sofrer ferimentos, porém a probabilidade de lesões associadas diminui, pois o útero funciona como uma barreira protectora aos órgãos abdominais.

Alterações Cardiovasculares
Um facto importante que deve ser conhecido, é a influência postural materna sobre o seu sistema circulatório. Em decúbito dorsal, o útero volumoso comprime a veia cava inferior, reduzindo o retorno venoso alterando as condições hemodinâmicas e aumentando a pressão venosa no sistema venoso dos membros inferiores e das veias ilíacas.
Durante a gravidez o débito cardíaco encontra-se aumentado, podendo atingir até 6L/min. Porém, em decúbito dorsal o débito pode estar diminuído cerca de 30 a 40%. É, portanto, importante, sempre que possível, fazer com que a grávida traumatizada adopte a posição de decúbito lateral. Quando esta posição não for possível, deve desviar-se o útero grávido para a esquerda, através de manobras manuais ou de inclinação lateral de leito.
A frequência cardíaca da mulher grávida encontra-se aumentada cerca de 15 a 20 batimentos por minuto.
A pressão arterial diminui, principalmente, nos dois primeiros trimestres, sofrendo uma elevação no final da gestação, não atingindo, no entanto, os níveis pré-gravídicos. A pressão sistólica pode sofrer uma diminuição de 5 mmHg e a pressão diastólica de 15 mmHg.
Níveis de pressão diastólica superiores a 75 mmHg no segundo trimestre e 85 mmHg no terceiro trimestre são consideradas anormais (Lindheimer e cols, 1980).
A pressão venosa central diminui com o evoluir da gestação, principalmente quando a paciente se encontra em decúbito dorsal. Nos últimos meses de gestação a PVC pode chegar a 3,8 cmH²O na posição lateral esquerda.
Quanto às alterações electrocardiográficas, o eixo QRS pode estar desviado para esquerda em cerca de 15°. As ondas T podem encontrar-se achatadas e até invertidas. As extra-sístoles supraventriculares são frequentes.

Alterações Sanguíneas
O volume plasmático apresenta-se elevado, podendo chegar a um aumento de 50% na 34ª semana de gestação. Concomitantemente, ocorre um aumento do volume eritrocitário em torno de 30%. Contudo, este aumento é pequeno em relação ao aumento do volume plasmático e isto leva a uma diminuição do hematócrito, que pode apresentar valores entre 31 e 35%. Esta diminuição do hematócrito caracteriza a anemia fisiológica da gravidez.
Devido a esta hipervolémia (aumento da volémia em aproximadamente 48% do volume plasmático), a gestante pode perder até 1/3 da volémia, sem exibir os sintomas de hipovolémia.
A albumina sérica cai durante a gravidez para valores entre 2,2 e 2,8 g/100mL, levando a uma descida da pressão coloidosmótica.
Ocorre um aumento do número de leucócitos, que pode chegar a valores próximos de 20.000 leucócitos por mm³. O conhecimento deste dado é importante para que não se confunda a leucocitose da gravidez com a leucocitose causada por um quadro infeccioso ou pela ruptura de um órgão parenquimatoso abdominal.
Os factores de coagulação estão aumentados principalmente o fibrinogénio e os factores VII, VIII, IX, X. Isto não acarreta, na prática, uma maior incidência de trombose venosa profunda e nem uma modificação das indicações de anticoagulação profilática. Na existência de sinais de coagulação intravascular disseminada, deve ter-se em conta a possibilidade de embolização por líquido aminiótico.

Alterações Respiratórias
O volume corrente e o volume minuto aumentam consideravelmente, levando a um estado de hiperventilação pulmonar, com uma pCO² em torno de 30mmHg que leva a uma alcalose respiratória, onde o PH varia pouco devido a um declínio do bicarbonato sérico.
As mulheres grávidas resistem pouco a períodos de apneia, pois têm a sua capacidade residual funcional diminuída por diminuição do diafragma devido ao crescimento uterino.
Em condições de grave hipotensão e de hipóxia, o fluxo sanguíneo uterino pode cair mais de 50%, devido a um aumento da resistência vascular do útero, que é maior do que o aumento verificado na resistência sistémica, e que é causado pelo aumento do tónus uterino ou pela libertação local de catecolaminas. Isto faz com que o feto entre em sofrimento com hipóxia tecidular e acidose progressiva.

Alterações Gastrointestinais
Na gravidez a motilidade do trato gastrointestinal está diminuída, com um tempo de esvaziamento gástrico prolongado. Por isso, para efeito prático, deve-se sempre considerar que o estômago da grávida traumatizada está cheio. Desta forma, para evitar aspiração do conteúdo gástrico, deve proceder-se à entubação nasogástrica da vítima.
Alterações Urinárias
As vias urinárias encontram-se dilatadas a partir do 1º trimestre. A filtração glomerular e o fluxo plasmático renal encontram-se aumentados na gravidez e os níveis de ureia e creatinina diminuem para metade.

Alterações Endócrinas
A hipófise sofre um aumento de 30 a 50%, o que a torna dependente de um maior fluxo sanguíneo. Desta forma, um choque hipovolémico durante a gestação pode determinar a necrose isquémica da hipófise anterior (Síndrome de Sheehan).

Alterações Músculo-Esqueléticas
O alargamento da sínfise púbica e o aumento dos espaços das articulações sacroilíacas devem ser considerados ao interpretar as radiografias da bacia.

URGÊNCIAS PSIQUIÁTRICAS - Prioridades

2008-11-02T01:56:00.000Z

Vítima Suicida

As ideias, as ameaças e a intenção de suicídio são causas importantes de urgência psiquiátrica. FARBROW classifica os pacientes suicidas em 4 grupos:
1 – os que concebem o suicídio como um passo para uma vida melhor;
2 – os que cometem suicídio como consequência de psicose associada a alucinações;
3 – aqueles que cometem suicídio como vingança contra a pessoa amada;
4 – aqueles de idade avançada para quem o suicídio é uma libertação.
Considera-se que há uma relação entre suicídio ou intenção de suicídio e doenças de diferente tipo.
Factores importantes incluem alcoolismo, abuso de drogas, depressão, esquizofrenia, alterações de pânico, situações agudas de grande tensão. As doenças crónicas como a insuficiência renal crónica em diálise, são um exemplo de quadros orgânicos de pacientes com tendência ao suicídio.
Elaboraram-se diversas escalas para avaliar o risco de suicídio. Enuncio, em seguida, por ordem decrescente de gravidade, os factores de risco:
- ameaça contínua de morte
- psicose
- depressão acentuada
- alcoolismo
- tentativas anteriores de suicídio
- psicose grave
- notas suicidas
- método violento
- doença crónica
- pós-parto
- falecimento de ente querido
- dependência de droga
- hipocondria
- idade superior a 45 anos e sexo masculino
- homossexualidade
- depressão leve
- isolamento social
- desajuste económico
- dificuldade económica
- ausência de ambição pessoal
Na avaliação do paciente suspeito de risco suicida, deve perguntar-se, de forma directa, se deseja que tudo termina. Se a resposta for afirmativa, deve decidir-se se o doente vai ser seguido em ambulatório ou se vai ser internado.
Nem todos os pacientes com tendências suicidas devem ser hospitalizados. A determinação depende de algumas considerações, como por exemplo:

AVALIAÇÃO DA URGÊNCIA PSIQUIÁTRICA

2008-11-02T01:47:00.000Z

A avaliação do paciente na urgência psiquiátrica, em princípio, é semelhante a qualquer urgência médica.
A entrevista deve ser direccionada no sentido de estabelecer um diagnóstico e deve ser adequada às circunstâncias. Se, por definição, a urgência exige uma intervenção pronta, há que ser bastante cuidadoso quando em presença de um quadro orgânico. O mesmo se aplica a urgências psicológicas, sendo pertinente a obtenção de todas a informação possível.
A equipa médica deve realizar uma rápida avaliação mental e proceder ao exame físico, lembrando que muitas doenças orgânicas têm uma expressão psicológica.
Deve ter-se sempre em atenção a ideias ou tentativas de suicídio, homicídio, assim como os riscos de agressão. Se a informação dada por um paciente não for digna de crédito ou sendo impossível de obter a informação directamente, deve recorrer-se aos familiares ou acompanhantes.
Na avaliação deve dar-se especial ênfase ao seguinte:
1 – História Clínica
· doenças anteriores
· internamentos anteriores
· uso de drogas
· história familiar
· história pessoal
2 – Exame Mental
Deve realizar-se de forma tão completa quanto possível.
3 – Exame Físico
Nos casos difíceis, deve ser realizado com rapidez ou conforme a situação de urgência possibilite.
4 – Exames Auxiliares
5 – Tratamento

URGÊNCIAS PSIQUIÁTRICAS

2008-11-02T01:42:00.000Z

Urgência psiquiátrica define-se como uma situação em que existe alteração do pensamento, do afecto e da conduta, de uma forma grave, que o paciente, a família ou a sociedade consideram que requer intervenção imediata.
Pode também definir-se por:
a) Manifestações de uma alteração psicológica aguda/ansiedade; pânico; depressão.
b)Manifestações que implicam risco de dano corporal ou interpessoal (agressão, suicídio, homicídio)
c) Manifestações que evidenciam um comportamento profundamente desorganizado (psicose, delírio).

Elemento da Urgência Psiquiátrica
Na abordagem da urgência psiquiátrica devem considerar-se 4 elementos:
1) o paciente com o seu quadro clínico vai necessitar de um estudo cuidadoso, exames pertinentes e tratamento necessário
2) o ambiente humano circundante deve ser avaliado
3) o ambiente físico deve ser examinado por um médico, para identificar perigos
4) a equipa médica deve resolver a urgência

Cuidados e Tipos de Intervenção nas Urgências Psiquiátricas
Há, esquematicamente, 4 tipos de intervenções na abordagem e tratamento de urgências psiquiátricas:
1. Intervenção Verbal – A comunicação é primordial. A comunicação deve ser directa, compreensiva, persuasiva e firme
2. Intervenção Farmacológica – Os psicofármacos, na actualidade, constituem um recurso técnico no tratamento. Assim, é indispensável o conhecimento dos psicofármacos.
3. Intervenção Física – Implica restrição por força humana ou contenção mecânica. Será necessário, em alguns casos, para proteger o paciente de si mesmo e para protecção de outros.
4. Solicitar Ajuda – Deverá ser feita sem demora, quando a situação o exigir.

Contusão Miocárdica Produzida pelo Airbag

2008-11-02T01:37:00.000Z

Acidente de trânsito (colisão frontal). A vítima encontra-se sentada fora do veículo, consciente e orientada, eupneica, hemodinamicamente estável, sem alterações neurológicas. Não apresenta lesões importantes, não refere dor cervical, apenas “dor no peito”, na região esternal, “levava o cinto de segurança”. O veículo apresenta deformidade frontal com actuação do air bag. Realiza-se avaliação secundária dentro da ambulância e o ECG apresenta um Flutter Auricular.

As lesões traumáticas do coração, sejam penetrantes ou não, implicam uma alta mortalidade. No trauma torácico fechado, a lesão mais frequente é a contusão miocárdica, adquirindo uma importante clínica que é evidente no embate a alta velocidade com uso do cinto de segurança e do air bag.

A definição mais aceite para contusão miocárdica, é aquela que se define como um trauma onde o dano no coração não se produz directamente por mecanismo de lesão, mas sim pela energia transmitida através das estruturas vizinhas. Dos doentes que sofreram um traumatismo torácico não penetrante entre 8% e 16% podem apresentar contusão miocárdica, Apenas 20% tem alteração funcional cardíaca. Sendo o ventrículo direito pela sua localização mais anterior e em intima relação com a parede do tórax com o esterno, o mais comummente comprometido.

As causas mais frequentes de lesão são:

Aceleração ou desaceleração súbita do tórax
Compressão entre o esterno e a coluna vertebral
Aumento brusco da pressão intratoracica
Aumento súbito da pressão intrabdominal (mecanismo muito raro).

No trauma fechado severo, o tórax embate primeiro no volante, ou no air bag, ou no cinto de segurança, comprimindo o coração entre o esterno e a coluna. Como consequência das lesões compressivas podem ocorrer vários padrões de lesão:

Alterações na condução eléctrica, provocando o aparecimento de arritmias cardíacas
Contusão com hemorragia, equimose, e petéquias na parede miocárdica
Rotura da parede miocárdica, provocando tamponamento cardíaco

As manifestações clínicas do trauma cardíaco, podem variar desde a estabilidade hemodinamica até à presença clínica semelhante ao do EAM, com insuficiência congestiva, aneurisma ventricular, aumento das cavidades cardíacas ou arritmias.
A contusão miocárdica abraça um amplo espectro que vai desde uma lesão menor, até à franca rotura cardíaca com dano do aparelho valvular e desprendimento das placas ateromatosas das artérias coronárias.

Para avaliar as possíveis estruturas danificadas e o efeito prático, podemos observar lesões sobre:

O músculo cardíaco (miocárdio) que pode ser secundário ao trauma ou à obstrução das artérias coronárias com produção de áreas de hipocinésia ou acinésia (ECG). Existe elevação das enzimas cardíacas e podem aparecer trocas compatíveis com cardiopatia isquémica.
O tecido de condução, como consequência do movimento de aceleração/desaceleração ou por hipoperfusão do tecido especializado, manifesta-se sob a forma de arritmia que é facilmente identificada no ECG. No entanto na sua ausência não descarta lesão.
Lesão arterial devido ao movimento de aceleração/desaceleração que podem fracturar uma placa ateroesclerótica que obstrói os ramos das artérias coronárias (podem originar clínica anginosa, cardiopatia isquémica ou enfarte).
Lesão sobre as válvulas e as cordas tendinosas, sendo consequência directa do trauma. As válvulas mais lesadas são a aórtica e a mitral, e a insuficiência valvular é a consequência mais frequente.

Para diagnosticar a contusão miocárdica, o parâmetro mais importantes é o critério clínico. A sua incidência é desconhecida, considera-se a sua incidência entre 10% e 80%.
O diagnóstico da contusão miocárdica é de todo um desafio. Antes da suspeita clínica de contusão miocárdica, os exames confirmatórios mais importantes são:
A realização de ECG de 12 derivações, onde ao achados mais comuns são a elevação ou depressão do segmento ST (> 5 mm), inversão da onda T, ou anormalidades da condução.
A quantificação das enzimas séricas. Considera-se que uma cifra de CPK-MB> 15 u/l e uma relação CPK-MB/CPK> 5, são provas sensíveis para diagnosticar a contusão miocárdica.
A determinação da troponina T ou troponina I, embora às vezes os seus níveis séricos não se relacionem com a identificação e prognóstico da lesão.

Para o tratamento, o mais importante é definir que os doentes devem ser transferidos para a UCI. Os indivíduos com dor pré cordial, instabilidade hemodinamica, arritmias de difícil abordagem, doença coronária prévia e necessidade de ventilação mecânica, devem ser internados na UCI.

Os sujeitos assintomáticos requerem monitorização electrocardiografica durante 24 horas. Os factores que determinam a sobrevivência numa lesão cardíaca traumática, são entre outros: o mecanismo da lesão, a localização, a presença de lesões associadas, o compromisso das artérias coronárias, presença de tamponamento cardíaco e o tempo de transporte desde o lugar do acidente até ao centro hospitalar.

A contusão miocárdica é uma patologia frequente que em muitas ocasiões está pouco ou mal diagnosticada, por estar encoberta por outro traumatismo mais grave ou por falta de provas específicas para o seu diagnostico.

Acidente Viação – Que nos sugere a gravidade?

2008-11-02T01:24:00.000Z

Intrusão no Habitáculo –

Toda a deformidade que exista no veículo e que se projecta para o interior do habitáculo dos ocupantes e que supere 30cm, é considerado um impacto de alta energia.

Deformidade do pára-brisas -

Os ossos faciais podem estar fracturados com deformidades de 15cm, no pára-brisas. Recordemos que a resistência dos ossos faciais é menor nas mulheres e nas idades entre os 70 e 80 anos.

Dano da estrutura interna do veiculo

Deformidade do volante, ou dano do tablier, indicam alta energia. A projecção de um condutor de 68 Kg, que viaja a 35 Km/H, pressupõe que se encontra perante uma força de 5250 Kg.

Activação de sistemas de protecção no habitáculo do veiculo –

Os airbags activam-se com impactos iguais ou superiores a 30 Km/H. O cinto de segurança suporta entre 20 a 50 vezes o peso do organismo.

Colisão Frontal –

A soma das velocidades de ambos veículos no caso de uma colisão frontal, indica-nos a velocidade a que o dano se produz, uma soma superior a 30 KM/H é indicador de gravidade.

Passageiros projectados do veiculo

Os passageiros projectados do veículo, tem 6 vezes mais probabilidades de morrer que aqueles que não foram projectados.

Atropelamento –

Todo o doente pediátrico deve ser considerado como politraumatizado.

Elementos de segurança passiva –

São elementos de segurança passiva: a carroçaria (barras de reforço e protecção lateral); os cintos; os encostos de cabeça; os airbags; a coluna direcção deformável; assentos anatómicos; assentos integrados para crianças e o sistema de prevenção de incêndios.
Os veículos antigos não contam com estes elementos, portanto, o doente absorve maior quantidade de energia.

IMPACTOS DE ALTA ENERGIA

2008-11-02T01:21:00.000Z

Ao abordar uma vítima que tenha sofrido um traumatismo, seja este causado por um acidente de viação, por uma queda ou produto de uma agressão, deve-se reunir informação suficiente que permita estabelecer de uma forma directa ou indirecta, qual pode ter sido a energia transmitida durante o impacto, e como essa energia se pode manifestar na vítima.
A importância de obter o mecanismo de lesão, deve-se ao facto de que as lesões são sempre consequência da transferência de energia. O conhecimento do mecanismo de lesão permite afirmar 95% das lesões, baseiam-se na história do incidente e na cinemática da lesão.
É provável que muitas perguntas, tenham resposta imediata, como por exemplo: em que direcção ocorreu a troca de energia (sempre que os veículos envolvidos no acidente se encontrem no local do acidente). Essas situações que não se possa conhecer os dados certos, deve-se aumentar o índice de suspeita com os poucos elementos que se obtenham, para definir o tipo de impacto e a quantidade de energia absorvida pelo doente.
É lógico pensar que ao encontrar um doente em risco de vida, indique de uma forma imediata de que o trauma foi a alta energia. Mas de igual forma a avaliação de outros elementos que proporcionam o local, poderá trazer maior informação sobre o tipo de impacto que ocasionou a lesão.

A disposição dos órgãos dentro das suas cavidades e as relações de fixação que eles tem, determinam o tipo de lesão que cada um sofrerá, de acordo com a natureza do trauma externo, que é resultante de uma inadequada transferência de energia de um corpo de qualquer natureza contra o corpo humano.
Existem áreas importantes do corpo com capacidade para absorver grandes quantidades de energia, resultante do impacto e da desaceleração súbita. Nestes incluem-se não somente as estruturas ósseas, bem como os grupos musculares de todo o tipo e os depósitos de gordura, que protegem parcialmente os órgãos vitais.

Esta capacidade é limitada, dependendo da magnitude do impacto, da qualidade dos materiais e do seu desgaste com os anos, o sitio do traumatismo, a duração da força e o uso de elementos que protegem o organismo dos efeitos da desaceleração como os cintos de segurança e os airbags. Deve-se procurar todas as pistas que levem a suspeitar de alta energia. Devemos recordar que mesmo que não existam danos no veículo, não implica que não existam danos nas pessoas envolvidas no acidente (especialmente as crianças).

ANTIDOTOS

2008-11-02T01:06:00.000Z

ANTIDOTO

ATROPINA
INTOXICAÇÃO - Insecticidas anticolinesterásicas (Organofosforados e Carbamatos), substancias com acção colinérgica
DOSAGEM - 2mg EV, repetir cada 5-10 min, até atropinização

Azul Metileno
INTOXICAÇÃO - Metahemoglobinémia Tóxica
DOSAGEM - 0,1-0,2 mg/Kg solução 1% (1-2 mg/Kg) em vários minutos. Pode-se repetir após 30-60 minutos

Bicarbonato
INTOXICAÇÃO - Antidepressivos; Fenotiacinas e Salicitatos
DOSAGEM - Dose inicial 50meq, Seguida com 40meq cada 12H

Desferroxima
INTOXICAÇÃO - Ferro
DOSAGEM - 2g IM em 10ml (H20 destilada). Em casos graves infusão ev 15mg/hg/h (Max 80mg/kg/dia)

Dimercaprol
INTOXICAÇÃO - Arsénico, níquel, ouro, bismuto, mercúrio
DOSAGEM - Via IM 2,5-5mg/kg/4h, 2 dias

EDTA Cálcico-disódico
INTOXICAÇÃO - Cádmio, cobalto e zinco
DOSAGEM - 25mg/kg/dia em 500ml SF (5 dias)

Etanol
INTOXICAÇÃO - Metanol e etilenglicol
DOSAGEM - 0,75ml/kg EV em Dext 5% em 15 min.

Fisostigmina
INTOXICAÇÃO - Fármacos ou produtos com acção anticolinérgica
DOSAGEM - 0,02mg/kg EV em 2 min. Repetir cada 30 min. Ou iniciar perfusão EV

Flumazenil
INTOXICAÇÃO - Benzodiazepinas
DOSAGEM - Bólus EV 0,2mg cada min. Até recuperação de consciência

Glucagon
Beta bloqueantes e beta adrenégicos
3-10mg ou 50-150mg/kg EV, seguidos de infusão 1-5mg/h

Gluconato de cálcio
INTOXICAÇÃO - Ácido oxálico, ácido fluorhidrico, calcioantagonistas
DOSAGEM - PO: 10-20gr em 25ml H2O. EV: 10ml em solução 10% lenta

Glucose
INTOXICAÇÃO -Insulinodependentes
DOSAGEM - 50ml Dext. 50% EV, seguidas de perfusão continua com dose em função da glicemia
Heparina
INTOXICAÇÃOÁcido aminocaproico
DOSAGEM - 30.000-50.000U/dia EV

Isoproterenol
INTOXICAÇÃO - Beta bloqueantes e beta adrenégicos
DOSAGEM -0,02-0,04mg/kg em 1 min. EV

N-acetilacisteina
INTOXICAÇÃO - Paracetamol
DOSAGEM - EV: 150mg/kg em 250ml Dext. 5% em 15 min. Seguido com 50mg/kg em 500ml Dext. 5% em 4H

Naloxona
INTOXICAÇÃO - Opiaceos
DOSAGEM - 0,4-2,4mg EV/IM/SC repetir a cada 2-3 min. (dose máxima 10mg)

Nitroprossiato Sódico
INTOXICAÇÃO - Ergotamina; HTA induzida por doses elevadas de clonidina
DOSAGEM - 3mg/kg EV

Penicilamina
INTOXICAÇÃO - Cobre, ouro, mercúrio, zinco
DOSAGEM - 25mg/kg/dia em 2-3 doses. (dose máxima 2gr/dia)

Pralidoxima
INTOXICAÇÃO - Organofosforado
DOSAGEM - 15-30mg/kg em 250 ml SF EV

Protamina
INTOXICAÇÃO - Heparina
DOSAGEM - 0,75mg a 1mg de protamina EV, por cada mg de heparina que se deseja neutralizar

Conduta Perante Ameaça de NBQ

2008-11-02T01:02:00.002Z

Conduta Perante uma Ameaça NBQ –

As seguintes medidas são essenciais para poder resolver com êxito uma emergência NBQ.

I. Ser consciente em todo o momento da importância da auto protecção e de que estamos perante uma situação perigosa.
II. Antes de entrar na zona de risco: Avaliar a situação; Esperar a chegada de equipas de reconhecimento, com equipamentos de detecção e protecção adequados.
III. Equipar-se com meios de protecção
IV. Tentar averiguar o tipo de produto. A detecção do agente concreto permitirá tomar as medidas de protecção individual necessários, conhecer os sistemas que podem aparecer e o possível tratamento.
V. Identificar as áreas distintas de risco e os equipamentos de protecção individual necessários para cada zona. Se não conhece o produto, deve-se equipar com protecção total e ter em conta que se é nuclear (considerar a emissão radiológica); se é biológico (pode ser agente contagioso e fácil propagação)
VI. Manter e delimitar o perímetro de segurança mínimo de 500 metros. Se não se dispõe de meio de protecção adequados, não entrar na zona
VII. Aproveitar para resguardar-se em qualquer obstáculo possível, em especial nos riscos radiológicos.
VIII. Evitar todo o contacto directo com o agente. Ter em conta que a ausência de sintomas não indica necessariamente ausência de perigosidade.
IX. Manter o controlo do pessoal que requer auxilio.
X. Diferenciar as zonas de actuação sanitária em: Zona de descontaminação; Zona de apoio; PMA.
XI. Diferenciar claramente as zonas de ambulâncias de zona limpa e a zona contaminada.
XII. É imprescindível submeter a descontaminação a todo o pessoal e material exposto ao agente NBQ

ACTUAÇÃO EM SITUAÇÕES DE RISCO NUCLEAR,

2008-11-02T01:02:00.001Z

Posto de Comando – É o responsável máximo no sinistro. Está encarregue de activar o Sistema de Emergência e é o responsável pela coordenação do incidente com os responsáveis de outros serviços de emergência. Deve determinar definitivamente o lugar de espera das ambulâncias e do Posto Médico Avançado (PMA). Se o Posto de Comando for a primeira unidade a chegar, deve adoptar as medidas de auto protecção e informação anteriormente descritas. Dentro das suas funções perante um sinistro NBQ, também se encontram a comunicação da situação aos hospitais e a outros serviços pré hospitalares e a activação dos procedimentos dos planos de emergência.
Por ultimo o posto de comando deve supervisionar o correcto manejo do material de auto protecção individual e colectivo, assim como pela descontaminação do pessoal interveniente no serviço.

ACTUAÇÃO EM SITUAÇÕES DE RISCO NUCLEAR,

2008-11-02T00:57:00.000Z

A abordagem do local onde exista suspeita de risco de NBQ, em primeiro lugar deverá seguir as instruções da Central de Comunicações e em seguida assumir medidas de segurança e auto protecção para evitar situações adversas.Perante a existência ou suspeita de um sinistro de risco de NBQ, as unidades serão informadas pela central de comunicações. Quando as equipas chegarem à proximidade do local devem ser tomadas as seguintes medidas:

1. Auto protecção –

O fundamental é evitar qualquer contacto com a substância supostamente contaminante. É imprescindível tomar medidas como fechar as janelas dos veículos, assim como cortar a ventilação e o ar condicionado. É necessário afastar-se ou manter-se afastado da zona e contra a direcção do vento, deve-se encontrar um lugar seguro, livre de contaminação. Deve-se comunicar à central para que esta possa indicar às restantes equipas qual o lugar, para onde se devem dirigir.

2. Informação –

Comunicar à central todos os dados, sobre o sinistro, entre eles:

« Código de perigo (se conhecido)
« Identificação da substância
« Lugar exacto do impacto
« Lugar exacto da equipa
« Acessos mais seguros
« Riscos inerentes
« Estimativa de vítimas

3. Espera –

Antes de entrar na zona de risco é essencial esperar pela equipa de detecção. Há que tentar evitar na medida do possível que as pessoas que estão na zona contaminada, abandonem o local.

Papel da central de comunicações e do Posto de Comando:

Central de Comunicações - Encarrega-se de avisar o posto de comando e as equipas, para estarem preparadas, indicando o ponto de espera, das ambulâncias e o local mais seguro.
Também é da responsabilidade da central, activar e operacionalizar um 2º canal de emergência para a comunicação entre os efectivos de serviço. Alertar os hospitais da chegada das vítimas, bem como informar as equipas dos efeitos e tratamento do agente implicado.

PROGRESSÃO EM MARCHA DE URGÊNCIA

2008-10-14T00:50:00.001+01:00

Via com duas ou mais filas de trânsito no mesmo sentido e em que uma é corredor BUS

PROGRESSÃO EM MARCHA DE URGÊNCIA

2008-10-14T00:48:00.000+01:00

Via rápida ou auto-estrada com pluralidade de filas de trânsito

PROGRESSÃO EM MARCHA DE URGÊNCIA

2008-10-14T00:41:00.000+01:00

Via urbana com duas ou mais filas de transito no mesmo sentido

PROGRESSÃO EM MARCHA DE URGÊNCIA

2008-10-14T00:38:00.000+01:00

1- Não podemos nunca correr riscos desnecessários, pois arriscamo-nos a não chegar ao local da ocorrência e, portanto, não socorremos…

2- Ser visto pelos outros condutores

3- Circular com os faróis médios ligados

4 - Circular ligeiramente desalinhado em relação aos veículos da frente

5 - Via (normal) com uma fila de trânsito em cada sentido

6 - As ultrapassagens far-se-ão de acordo com as normas estabelecidas para todos os veículos, isto é, entrando na faixa contrária quando isso seja possível, e ultrapassando pelo lado esquerdo.

SINALIZAÇÃO SONORA

2008-10-14T00:36:00.000+01:00

Etapas da reacção ao som:

1-Detecção
2-Reconhecimento
3-Interpretação
4-Reacção

Apenas 26% dos ocupantes das viaturas a circular com as janelas fechadas, conseguiam em tempo útil, identificar a direcção do som de uma sirene

A sirene devera ser colocada na grelha frontal da viatura e não no tejadilho. São frequentes níveis sonoros no interior da viatura na ordem dos 115 dB, muito acima dos 85dB de máximo recomendáveis

SINALIZAÇÃO EM MARCHA DE EMERGÊNCIA

2008-10-14T00:35:00.000+01:00

Artigo 64.º C.E

Trânsito de veículos em serviço de urgência
1. Os condutores de veículos que transitem em missão urgente de socorro ou de polícia assinalando adequadamente a sua marcha podem, quando a missão o exigir, deixar de observar as regras e os sinais de trânsito, mas devem respeitar as ordens dos agentes reguladores do trânsito.
2. Os referidos condutores não podem, porém, em circunstância alguma pôr em perigo os demais utentes da via, sendo, designadamente, obrigados a suspender a sua marcha:
a) Perante o sinal luminoso vermelho de regulação do trânsito, embora possam progredir depois de tomadas as devidas precauções, sem esperar que a sinalização mude;
b) Perante o sinal de paragem obrigatória em cruzamento ou entroncamento.
3. É proibida a utilização dos sinais que identificam a marcha dos veículos referidos no nº 1 quando não transitem em missão urgente.

Manobras de Compensação

2008-10-14T00:26:00.000+01:00

Qualquer manobra que faça abrir as trompas de Eustaquio designa-se por manobra de compensação.Há indivíduos que, gozando duma perfeita permeabilidade tubária, conseguem compensar com o mínimo esforço; a maior parte das pessoas tem no entanto maior ou menor dificuldade em faze-lo e terão que recorrer a artifícios para o conseguir.Dependendo de indivíduo para indivíduo, mas, sem diferenças significativas, torna-se necessário compensar para variações de pressão da ordem dos 300g/cm2 , o que sucede de 3 em 3 metros. Apertando o nariz, fechando a boca e expirando com força, como se estivesse a assoar, faz-se com que o ar passe pelas trompas - chama-se a este procedimento a manobra de Valsava, descrita pelo seu autor pela primeira vez em 1704.

Uma outra manobra que se poderá aplicar é denominada por manobra de Frenzel,descrita em 1938.Com a glote bloqueada, as narinas tapadas e com a língua levantada aplicada contra o céu-da-boca, deve-se tentar imitar o som QUA. Isto corresponde ao mesmo movimento de tentar engolir em seco, sem que haja necessidade de tapar as narinas.Um outro artifício para tentar compensar é o de engolir em seco. Há mergulhadores que conseguem compensar desta forma.Embora a manobra de Valsava seja a mais utilizada, por ser a mais simples e eficaz, as duas últimas são no entanto, as menos "violentas", pois, especialmente a ultima, provoca a abertura das trompas naturalmente, sem necessidade de injectar ar.
Qualquer manobra deve ser realizada antes de se atingir o momento em que a dor nos faz lembrar que temos que executa-la!!! Desta forma, não forçaremos os tímpanos sem necessidade.

A compensação na subida:

Durante a subida, passa-se o inverso do que foi descrito para a descida. A pressão exterior diminui e o ar que se encontra no ouvido médio expande-se, empurrando o tímpano para fora.
Normalmente este excesso de ar tem tendência para se escoar pelas trompas que se abrem naturalmente dada a maior pressão interior. Caso isso não aconteça, o mergulhador pode efectuar o que se designa por manobra de Toynbee, descrita em 1863. Esta, é uma manobra contrária à de Valsava. Em vez de se soprar, procura-se sugar o ar em excesso; não é, porem, uma manobra tão eficaz como a de Valsava. Se pegarmos num tubo de borracha fina e soprar-mos por uma das extremidades, as paredes afastam-se para deixar passar o ar, o que corresponde a manobra de Valsava. Mas se aspirarmos o ar em vez de soprarmos, a tendência é para que as paredes do tubo se colem e não deixem passar, senão muito dificilmente.

Cremos que este exemplo dá uma ideia da ineficácia que por vezes encontramos na manobra de Toynbee. Depois do que foi dito, é fácil compreender que quando um mergulhador tem as fossas nasais congestionadas a compensação se torna difícil ou até impossível. Não é pois de estranhar que seja tentado a usar produtos que provoquem o descongestionamento e lhe permitam compensar.
Esses medicamentos, aplicados momentos antes da descida, podem na realidade permitir-lhe essa compensação, mas, se o seu efeito for de curta duração o mesmo já não acontece na subida. O mergulhador não pode aplica-los debaixo de água e encontra-se a braços com um problema grave: não compensar durante a subida!!!

Duas normas fundamentais que não devem ser esquecidas:

1 - Nunca mergulhar quando se verificar qualquer inflamação ou congestão dos tecidos que impeçam uma compensação normal.
2-Nunca usar medicamentos que provoquem o descongestionamento momentâneo para conseguir uma compensação. Se esta se realizar na descida e não se realizar na subida, poderá ter consequências trágicas!

Barotraumatismos

2008-10-14T00:16:00.000+01:00

Barotraumatismos:

Embora todos os acidentes mecânicos provocados pela variação da pressão possam designar-se por barotaumatismos, ou seja, trauma provocado pela pressão (baros), é habitual reservar-se esta designação para os acidentes verificados a nível das chamadas cavidades pneumáticas.
Existem no corpo humano cavidades cheias de ar e que se encontram em comunicação com as vias respiratórias, sofrendo por isso, os efeitos da variação da pressão.
Estas cavidades podem dar origem a uma série de acidentes, alguns graves!!!

Acidentes mais frequentes e como os prevenir

O ouvido -

A membrana do tímpano separa o ouvido externo do ouvido médio, estando equilibrada por pressões iguais em cada uma das suas faces.
A pressão exterior "comunica" com a membrana do tímpano, seja através do ar que normalmente fica retido no canal auditivo, seja através da água que pode eventualmente inundá-lo.
Sob o efeito da pressão, maior no exterior do que no interior, o tímpano encurvar-se-á para dentro. Para evitar este efeito, teremos que compensar a pressão exterior. Durante a subida passa-se o contrário, a pressão exterior, vai diminuindo e a pressão interior, aumentada pela manobra de compensação vai fazer o tímpano encurvar para fora. Teremos aqui também que proceder a nova compensação, agora no sentido inverso, ou seja, retirando ar do ouvido médio.
Na realidade poderemos, através da trompa de eustaquio (canal que liga o ouvido médio às fossas nasais), fazer passar ar das fossas nasais para o ouvido médio e vice-versa, e assim, compensar as variações da pressão exterior. Chama-se a este artifício a manobra de compensação.
Se esta manobra não for executada o tímpano distender-se-á, provocando uma sensação dolorosa que é um aviso para o mergulhador; insistindo poderemos levá-lo à ruptura, o que irá provocar um acidente grave. A dor causada pelo rebentamento do tímpano pode dar origem a uma síncope.
A entrada de água para o ouvido médio e, deste para o ouvido interno provoca a vertigem de Meniere e a perda do sentido de orientação.

Pós Graduação em Enfermagem Pré Hospitalar

2008-10-10T13:06:00.000+01:00

Penso estar no momento certo, para a criação de uma pós graduação em enfermagem pré hospitalar. Em breve terei novidades sobre este assunto. Teremos que uniformizar a formação nesta area que tem tido muita procura pelos colegas enfermeiros.

INSUFLAÇÃO TRAQUEAL DE GÁS

2008-10-04T18:59:00.000+01:00

FISIOPATOLOGIA:

COM A MODIFICAÇÃO DA ESTRATÉGIA VENTILATÓRIA NOS PACIENTES COM A.R.D.S., E AO TENTAR POUPAR O PULMÃO VENTILADO, PASSAM A SER UTILIZADOS MENORES VOLUMES CORRENTES E PRESSÕES NA VIA AEREA MAIS BAIXAS. ISTO VAI CONDUZIR A UMA MENOR VENTILAÇÃO ALVEOLAR E APARECIMENTO DE HIPERCAPNIA MAIS OU MENOS IMPORTANTE.
COMO SOLUÇÃO PARA O AUMENTO DO ESPAÇO MORTO ANATOMICO, TENTOU-SE AUMENTAR A VENTILAÇÃO DO REFERIDO ESPAÇO MORTO.
ISTO PODE SER CONSEGUIDO ATRAVÉS DA INSUFLAÇÃO INTRA-TRAQUEAL DE O2.(1)

TECNICA:

NA SUA FORMA MAIS SIMPLES, FAZ-SE ATRAVÉS DA COLOCAÇÃO DE SONDA DE ADMISTRAÇÃO DE O2 INTRA-TRAQUEAL. A PONTA DO CATETER DEVE FICAR NA PROXIMIDADE DA CARINA (1-3 CM) E O DÉBITO DE OXIGÉNIO DEVERÁ SER MANTIDO ENTRE 2.5 A 5 L/MIN.
SÃO COMPLICAÇÕES POTENCIAIS TER ATENÇÃO À PRODUÇÃO DE HIPERISUFLAÇÃO OU AUTO-PEEP COM DEBITOS ELEVADOS, EVENTUAL LESÃO DIRECTA DA MUCOSA BRONQUICA E RETENÇÃO DE SECRECÇÕES BRONQUICAS QUANDO SE UTILIZA O2 NÃO HUMIDIFICADO

POSICIONAMENTO

2008-10-04T18:57:00.000+01:00

FISIOPATOLOGIA:

ATRAVÉS DE ESTUDOS DE IMAGEM REALIZADOS EM DOENTES COM A.R.D.S. FOI CONFIRMADA A DISTRIBUIÇÃO HETEROGENEA DAS AREAS DE CONDENSAÇÃO PULMONAR QUE O CARACTERIZAM.
ASSIM VERIFICOU-SE QUE AS DENSIDADES REGIONAIS TINHAM TENDENCIA A CONCENTRAR-SE NAS ZONAS DE DECLIVE DOS CAMPOS PULMONARES - EDEMA GRAVITACIONAL PREDOMINANTE NAS REG. DORSAL E PARAVERTEBRAL.(1)

O ESPAÇO AEREO PULMONAR E CONTEUDO GASOSO TOTAL VAI SENDO REDUZIDO ATRAVÉS DA COMPRESSÃO PROGRESSIVA DE AREAS PULMONARES VIZINHAS, COM FORMAÇÃO DE ATELECTASIA GRAVITACIONAL COMPRESSIVA.

ESTA ALTERAÇÃO ESTRUTURAL VAI PROVOCAR:
1. AGRAVAMENTO DO SHUNT PULMONAR
2. AUMENTO DO ESPAÇO MORTO
3. AUMENTO DAS PRESSÕES ARTERIAIS PULMONARES
4. DIMINUIÇÃO DA COMPLIANCE

POSICIONAMENTO:

ESTUDOS REALIZADOS(2) VERIFICARAM QUE O POSICIONAMENTO DESTES PACIENTES EM DECUBITO VENTRAL , LEVOU A UMA MELHORIA DA OXIGENAÇÃO, NUMA PERCENTAGEM SIGNIFICATIVA (50%).

COMO MECANISMOS PROPOSTOS PARA ESTE FACTO:

1. MELHORIA DA VENTILAÇÃO POR AUMENTO DA CAPACIDADE RESIDUAL FUNCIONAL.
2. REDESTRIBUIÇÃO DA PERFUSÃO PARA LONGE DAS AREAS DE DECLIVE EDEMACIADAS.
3. MELHORIA DA EXCURSSÃO DIAFRAGMÁTICA

COMO FOI DESCRITO ANTERIORMENTE APENAS ALGUNS DOENTES RESPONDEM A ESTA MANOBRA. QUANDO O DECUBITO VENTRAL É INSTITUIDO PRECOCEMENTE NA EVOLUÇÃO DO A.R.D.S. ( 24-48 HORAS )

Modalidades de Suporte Ventilatório

2008-10-04T18:50:00.000+01:00

O Servo 900C possui 7 modalidades de assistência ventilatória; 3 modalidades controladas, volume controlado (VC), com e sem suspiro, e pressão controlada (PC), 2 modalidades de ventilalação mandatória intermitente sincronizada (SIMV), com e sem pressão assistida (PA), PA isolada e pressão positiva contínua na via aérea (CPAP). As modalidades mais correntemente usadas são o VC, PC, SIMV+PA e a PA. As outras formas de assistência ventilatória entraram em desuso no contexto de doente crítico.

Modalidades Controladas (VC e PC)

As modalidades controladas caracterizam-se pela ciclagem ser feita por tempo, podendo o ciclo respiratório ser dividido em tempo inspiratório (Ti), tempo de pausa (Tp) e tempo expiratório (Te). Estes tempos são calculados pelo ventilador em função da frequência respiratória marcada (ex. f. respiratória de 10/min; duração do ciclo respiratório = 6 seg.; a duração do Ti, Tp e Te dependem das percentagens marcadas no ventilador).

Volume Controlado -

Em VC o parâmetro constante é o volume corrente (Vt), que é definido pela divisão do volume minuto (VM) pela frequência respiratória marcada. O fluxo pode ser crescente ou constante. Presentemente não se usa o fluxo crescente. Sendo o fluxo constante, o volume sobe de forma linear. O parâmetro variável é a pressão das vias aéreas, que dentro de certos limites sobe de forma linear e que pode variar de ciclo para ciclo. A principal vantagem desta modalidade resulta do Vt ser constante e a principal desvantagem apontada resulta do facto do fluxo ser constante, e não decrescente.

Pressão Controlada -

Nesta modadidade o parâmetro constante é a pressão, a qual é definida previamente no ventilador. Uma vez qua a pressão é constante o fluxo é decrescente e o volume sobe mais rapidamente no início da inspiração e diminui para o final. O parâmetro variável é o Vt que é influenciado por variações de compliance. As principais vantagens desta modalidade são o facto do fluxo ser decrescente e as pressões na via aérea não ultrapassarem as previamente marcadas. A principal desvantagem é a variação do VM.

SIMV+PA

O SIMV+PA é uma modalidade que se aplica a doentes que têm estímulo inspiratório. Nesta modalidade respiratória o doente recebe um determinado nº de ciclos mandatórios, controlados pelo ventilador, que se ajustam previamente no botão de SIMV. Entre as respirações mandatórias o doente pode respirar espontaneamente com suporte de pressão ajustado no botão de pressão assistida. O padrão respiratório das respirações mandatórias é semelhante às ventilações de VC e o Vt é programado da mesma maneira. Nesta modalidade temos de definir dois tempos: o ciclo de SIMV e o período de SIMV. O ciclo de SIMV é o tempo em segundos entre o início de duas respirações mandatórias e é dado pela seguinte fórmula: 60/frequência de SIMV. Por cada ciclo de SIMV há um período de SIMV. A duração do período de SIMV é o tempo de uma respiração em volume controlado e depende da frequência respiratória marcada. O tempo disponível para respiração espontânea em PA entre respirações mandatórias é igual ao ciclo de SIMV menos o período de SIMV.
Um esforço inspiratório que dispare o "trigger" durante o período de SIMV inicia uma respiração mandatória com os parâmetros marcados. Esforços inspiratórios durante o tempo disponível para respiração espontânea inicia uma respiração em PA, até terminar um ciclo de SIMV e iniciar outro.
São apontadas ao SIMV+PA as seguintes vantagens potenciais em relação às modalidades controladas (VC, PC): 1) menor "luta" contra o ventilador e portanto menor necessidade de sedação; 2) menor risco de alcalose respiratória; 3) menor pressão intratorácica média; 4) distribuição do ar intrapulmonar mais uniforme; 5) reeducação dos músculos respiratórios. As desvantagens apontadas são: 1) aumento do risco de retenção de CO2; 2) aumento do trabalho respiratório; 3) fadiga dos músculos respiratórios.
Em comparação com a PA são apontadas as seguintes vantagens potenciais: 1) maior segurança por haver frequência mandatória (?); 2) prevenção de atelectasia (com SIMV baixa frequência 1-3 ciclos/min e Vt altos). Os principais incovenientes são: 1) prolonga o tempo de desmame; 2) trabalho respiratório das respirações mandatórias e das em PA é semelhante não havendo qualquer diminuição do trabalho, há inclusivamente artigos que sugerem aumento do trabalho respiratório; 3) menor sincronismo doente-ventilador; 4) desconforto se frequências de SIMV elevadas. Na modalidade de SIMV+PA se não se fornecer a pressão assistida ajustada ao doente e à situação clínica pode-se aumentar o trabalho respiratório. Por outro lado, se a frequência de SIMV for elevada (>8/min) o tempo para respiração espontânea é muito pequeno (ciclo de SIMV - período de SIMV), assemelhando-se mais a VC.

Pressão Assistida

Nesta modalidade a ciclagem é feita por fluxo. No Servo 900C a inspiração inicia-se quando o doente faz um esforço inspiratório e desencadeia o "trigger", passando para a expiração quando o fluxo respiratório atinge 25% do fluxo máximo. Este parâmetro é fixo. A inspiração é assistida por uma pressão predeterminada, sendo por isso o fluxo decrescente e o aumento de volume maior no início da inspiração e menor no final. A frequência respiratória depende do doente, sendo a modalidade em que se consegue maior sincronismo doente-ventilador, necessitando por isso menos sedação. O maior incoveniente resulta do risco de hipoventilação, mas este é detectado pelo alarme de VM. A PA não é apenas uma modalidade de desmame, podendo os doentes ser conectados e ventilados nesta modalidade. Nesta modalidade quanto maior a pressão assistida menor o trabalho respiratório e menor o VO2. Com pressões superiores a 10 cm H2O, conseguem-se diminuições importantes do trabalho respiratório. Por exemplo, doentes com DPCO têm o mesmo trabalho respiratório em ventilação controlada e em PA=15 cm H2O. O trabalho respiratório de um doente desconectado é sobreponível quando ventilado em PA 4-6 cm H2O, e o trabalho respiratório de um doente extubado é sobreponível quando ventilado em PA de 8 cm H2O.

Fisiologia da Ventilação

2008-10-04T18:48:00.000+01:00

A aplicação da ventilação mecânica implica monitorização de determinados parâmetros de mecânica ventilatória. Estes dados servem não apenas para observar a evolução clínica e ajustar a programação do ventilador, mas também para prevenir as lesões pulmonares induzidas pelo ventilador (baro e volotrauma). Vamos descrever os parâmetros que é possível monitorizar com o Servo 900C.

Pressão de Pico

A Pressão de Pico (Pp) é a pressão máxima durante a insuflação de gases. Em modalidades volumétricas controladas (VC), a Pp depende da compliance pulmonar estática (Cs), da resistência das vias aéreas, do volume corrente (Vt), do fluxo máximo e do tipo de fluxo. No Servo 900C o tipo de fluxo correntemente usado é o fluxo constante e não é possível alterar o velocidade de fluxo. Esta é automaticamente calculada em função do Vt e do tempo inspiratório (Ti). Deste modo, para uma mesma compliance e resistência, o aumento da velocidade de fluxo resulta no aumento da Pp. Também mantendo constantes estes parâmetros, fluxos crescentes resultam em maiores Pp pois as maiores velocidades de fluxo são administradas no final da inspiração. Em modalidades pressumétricas controladas (PC), a Pp vai ser muito próxima da pressão marcada. No entanto, devido à elevada velocidade de fluxo inicial e ao fluxo decrescente, a pressão inicial pode exceder em 1 a 3 cm H2O a pressão marcada. Com ventiladores volumétricos que possibilitem fluxos decrescentes (que o Servo 900C não permite), conseguem-se menores Pp para as mesmas condições de compliance, resistência e Vt que com fluxos constantes. No Servo 900C a Pp é medida ciclo a ciclo e tem leitura analógica (onde se lê a pressão a cada momento existente no ramo inspiratório) e digital (em que é registada Pp do último ciclo).

Pressão de Planalto

A pressão de planalto (Ppl) é a pressão no final da inspiração medida durante um período de pelo menos 3 a 5 seg de fluxo zero. No Servo 900C é medida com o botão pausa inspiratória prolongada, sendo a leitura feita no visor analógico de pressão. Para correcta medição, o doente deve estar em ventilação passiva, idealmente curarizado. O valor da Ppl que o visor digital fornece não é correcta, pois o Tp habitualmente existente é inferior a 1 seg. A Ppl não é influenciada pelas resistências ao fluxo, pois o fluxo é zero, reflectindo a pressão de pico alveolar. Como medida de prevenção de barotrauma a Ppl não deve ultrapassar os 35 a 40 cm H2O. Em situações clínicas associadas a baixa compliance da parede torácica (ex. cifoescoliose) aceitam-se valores mais elevados.
Na clínica, dada a possibilidade de monitorização contínua destes parâmetros, podemos utilizá-los como indicadores práticos de diagnóstico de situações correntes em doentes ventilados. Se a Pp aumenta e a Ppl se mantém, o que está em causa é um aumento das resistências das vias aéreas (obstrução do tubo por secreções, broncospasmo, etc.). Se ambas as pressões Pp e Ppl aumentarem, o problema resulta da diminuição da compliance (pneumotorax, atelectasia, edema pulmonar, etc.). A diminuição da Pp, pode resultar da existência de uma fuga no sistema.

Hiperinsuflação Dinâmica, auto-PEEP ou PEEP intrínseco (PEEPi)

A Hiperinsuflação Dinâmica resulta da incapacidade do pulmão voltar à Capacidade Residual Funcional, antes do início da inspiração seguinte. Por isso, a pressão alveolar é superior à pressão externa durante toda a expiração, e o fluxo expiratório contínua até ao início da próxima inspiração. Auto-PEEP é a diferença da pressão alveolar e a pressão externa no final da expiração. No Servo 900C pode ser medida em doentes em respiração passiva, sem grandes esforços respiratórios, com o botão de pausa expiratória prolongada, para se obter um fluxo zero durante pelo menos 0.5 seg. A leitura é feita no manómetro analógico. O auto-PEEP aparece em diversas situações; está presente na DPCO, asma e sempre que houver obstrução das vias aéreas. Elevados Vt e/ou relações I/E invertidas tendem a criar auto-PEEP, o que tem que ser medido e monitorizado. As medidas para diminuir o auto-PEEP são diminuição do Vt, diminuição da frequência respiratória, diminuição do Ti, aumento do tempo expiratório (Te), optimização da terapêutica broncodilatadora. As consequências da Hiperinsuflação Dinâmica estão relacionadas com alterações dos volumes pulmonares e pressões alveolares: 1) faz com que o Vt cicle mais perto da Capacidade Pulmonar Total onde a compliance é menor, elevando por isso as pressões, 2) interfere com o "trigger", 3) a conjugação do 1) e 2) resultam num aumento do trabalho respiratório durante o desmame, 4) tem efeitos hemodinâmicos idênticos ao PEEP extrínseco (PEEPe).

Compliance Pulmonar Estática

A Compliance Pulmonar Estática (Cs) define-se como a variação de volume por unidade de pressão. A compliance respiratória refere-se à variação de volume dos pulmões e parede torácica resultante da variação de pressão alveolar. O cálculo da Cs é feito pela seguinte fórmula: Cs = Vte/Ppl-PEEPt, em que Vte é o volume corrente expirado e PEEPt = PEEPe+auto-PEEP. Num indivíduo normal em ventilação espontânea a Cs é de cerca de 90 mL/cmH20. Num doente sem patologia pulmonar e anestesiado, em decúbito dorsal, a Cs é normalmente de 100 mL/cmH2O. A compliance pulmonar pode variar consideralvelmente de momento a momento devido a diversos factores como grau de relaxamento muscular, posição, patologia pulmonar, etc., como também pode variar em diferentes regiões do pulmão. A principal limitação da sua avaliação é a impossibilidade de medir o contributo da parede torácica. Deste modo, uma medida isolada não tem muito valor, mas a sua monitorização, desde que as condições da parede torácica não se modifiquem, dão indicação das variações da compliance pulmonar, nomeadamente em doentes com ARDS.

Formação

2008-09-08T22:53:00.000+01:00

Compartilho com o colega do blog Doutor Enfermeiro, a ideia, de que os enfermeiros devem ter a possibilidade de ter material para estudo. Nesse sentido, vou disponibilizar a quem estiver interessado, bibliografia na area da emergencia médica. Quem quiser deixe o seu email, que irei enviar manuais e livros de emergencia médica.

Competências em enfermagem de Urgência

2008-06-05T12:19:00.000+01:00

Estou neste momento em Paris no congresso da Sociedade Francesa de Medicina de Urgência, e acabei de assistir a uma mesa onde foi debatido as competências doenfermeiro especialista em urgência e emergência. Torna-se curioso o que os colegas pretendem uma vez que em portugal, ainda so agora comecamos a falar de competências do enfermeiro geral. Em breve irei colocar online o que existe e o que os colegas propoem.
Outro aspecto curioso: os franceses estão preocupados com o facto de a populacão ter que esperar em média até 17 minutos pelas equipas médicas de emergência pré hospitalar. Estão a estudar alternativas para reduzirem para os 10 minutos aplicando assim a indicacão de qualquer cidadão deve ter o SAV a pelo menos 12 minutos.
Em Portugal teremos que reflectir bastante sobre este assunto.

AU Revoir

Enfermagem Pré Hospitalar - Outras Realidades

2008-05-18T12:06:00.000+01:00

Vou iniciar aqui um tópico sobre a realidade da enfermagem pré hospitalar noutros paises. Alguns paises estão organizados de tal forma que os enfermeiros que exercem actividade no pré hospitalar, fazem-no de forma exclusiva e a tempo inteiro.
Vou trazer essas informações para debate, com o objectivo de chegarmos a um entendimento sobre a nossa realidade em Portugal.
Em Portugal, penso que falta vontade de quem dirige os enfermeiros para tomar decisões, talvez porque até agora quem estava na OE, desconhecia qual era o papel do enfermeiro na "rua". Por outro lado o próprio INEM, definia o enfermeiro como condutor da VMER, onde também colocada o TAS. Sem querer de forma nenhuma desprezar a classe dos tripulantes, penso que um dia o INEM teria que arrumar a casa, embora o esteja a fazer neste momento, mas de uma forma pouco correcta.
Vamos tentar aprender alguma coisa com aqueles que tem a profissionalização dos enfermeiros que trabalham no pré hospitalar, onde existem competências bem definiodas e protocolos bem elaborados e explicitos.
Outra questão que deve servir para reflexão é o facto de em Portugal apenas alguns enfermeiros tem o direito de trabalhar no pré hospitalar, estando vedado à maioria, e porquê? Eu respondo com conheciemnto de causa e sem qualquer problema em afirmar, porque já tenho uns bons anos de pré hospitalar: as vmer,s tornaram-se um local de elite onde apenas entra quem tem "amigos", para não dizer "cunhas", como tal em geral apenas entram entre 12 e 14 enfermeiros, os restantes que são filhos de um Deus Menor e que até vivem com paixão o pré hospitalar, não tem "amigos" ficam à porta.
O que deveriam ser concursos nacionais onde se prestassem provas escritas e práticas, torna-se um concurso interno no hospital onde o enfemeiro que é nomeado coordenador convida uns "amigos" para a VMER. Alguns nunca viram uma ambulância à frente, e muito menos tem vontade em sujar a farda, mas como é "IN" ser "enfermeiro da VMER", e como até se ganha relativamente bem, vamos lá!
Caros amigos não pode funcionar assim!
O que me leva a escrever algumas reflexões neste blog, é a vontade de que a enfermagem pré hospitalar seja uma realidade e se possivel uma competência ( à luz do que tem a Ordem dos Médicos). No futuro não farei muitas considerações sobre a enfermagem em Portugal, até porque a minha ideia é ajudar e não ser mais um dos enfermeiros que atira umas "bocas" para o ar, como tal vou apresentar um pequeno "estudo" que fiz sobre outras realidades, apresentando alguns casos que tive oi previlégio de conhecer pessoalmente e de ter estagiado, e depois quem "tem o poder", que utilize se o entender.
Eu há cerca de 2 anos fiz chegar à mãos da OE, do INEM, e do Ministério da Saude, um documento com uma proposta de competências para enfermeiros, talvez um dia eu receba uma resposta.
Até breve!

Fisiopatologia do Transporte Sanitário - 1ª Parte

2008-04-19T22:22:00.000+01:00

A transferência de doentes realiza-se por três meios de transporte sanitário:
- Terrestre
- Aéreo
- Marítimo
A escolha do tipo de transporte determina-se em relação a certos condicionamentos:
Distância a percorrer
Dificuldade de acesso ao doente
Gravidade
Densidade de trânsito
Situação meteorológica
Disponibilidade de recursos sanitários
Qualquer que seja o meio utilizado, deve reunir as condições suficientes para garantir a assistência e facilitar o transporte mais rápido e cómodo, permitindo melhorar o prognóstico vital e funcional a curto e longo prazo, respectivamente
As características especiais do meio em que se produz uma evacuação, fazem com que o doente seja submetido a incidências físicas que originam respostas fisiológicas, em forma de alterações ventilatórias e cardiocirculatórias. Têm pouco significado em pessoas saudáveis, mas com graves consequências para doentes instáveis.
Também ocorre repercussão sobre os sistemas diagnósticos de monitorização, na perfusão de fármacos e nas características fisicoquímicas de alguns fármacos.
As alterações vão depender de :
Variações na velocidade (aceleração e desaceleração)
Vibrações
Ruídos
Altitude – diminuição da pressão parcial de O2 (PaO2); aumento do volume aéreo nas cavidades fechadas.

Estas particularidades dos meios assistenciais, utilizados nas evacuações, configuram uma idiossincrasia que a equipa sanitária deve conhecer para poder adaptar-se ao meio e poder previnir as consequências dos efeitos físicos sobre o doente, bem como realizar as modificações necessárias.

2008-04-19T19:50:00.000+01:00

Papel do Enfº na àrea pré hospitalar

2008-04-19T19:24:00.000+01:00

Relativamente ao papel do enfermeiro na área da emergência pré hospitalar, especificamente na VMER, podemos afirmar que na verdade é a mais recente das vertentes profissionais, assumidas pelos enfermeiros em Portugal. São por isso muitas vezes denominados por enfermeiros de rua. E assim colocam-se algumas questões?
o Será que se estará a criar uma nova tendência ou um novo perfil no papel do enfermeiro?
o Estará a profissão de enfermagem preparada para esta área?
o Será este um papel para os enfermeiros abarcarem?
o Quais são as competências que os enfermeiros devem ter?
o O futuro passará pela especialização dos enfermeiros em emergência pré hospitalar?

Estas são questões levantadas que estão sujeitas a vários discursos, já a várias décadas, quer a nível nacional como a nível internacional.

Requisitos Gerais

2008-04-08T19:37:00.001+01:00

1. Disposição pessoal para a actividade
2. Equilíbrio emocional e auto controlo
3. Disposição para cumprir acções orientadas
4. Disponibilidade para recertificação periódica
5. Experiência profissional previa em serviço de saúde, voltado para receber urgências e emergências
6. Iniciativa e facilidade de comunicação
7. Destreza manual e física
8. Capacidade de trabalho em equipa

Enfermeiro do Pré Hospitalar

2008-04-08T19:31:00.000+01:00

O enfermeiro que exerce actividade no pré hospitalar, deve ser um profissional habilitado e credenciado para integrar a equipa médica de emergência. Além da intervenção conservadora no atendimento da vítima, é habilitado a realizar procedimentos, sob prescrição médica, na vítima de trauma de trauma e de outras emergências médicas, dentro do âmbito da sua qualificação profissional.
O enfermeiro deve ser por isso, um profissional de nível superior, habilitado para acções de enfermagem no atendimento pré hospitalar aos doentes, e ás acções administrativas e operacionais do sistema de emergência, inclusive na realização de formação para capacitação dos profissionais do sistema de emergência, bem como com as acções de supervisão e educação dos mesmos.