FISIOPATOLOGIA:
COM A MODIFICAÇÃO DA ESTRATÉGIA VENTILATÓRIA NOS PACIENTES COM A.R.D.S., E AO TENTAR POUPAR O PULMÃO VENTILADO, PASSAM A SER UTILIZADOS MENORES VOLUMES CORRENTES E PRESSÕES NA VIA AEREA MAIS BAIXAS. ISTO VAI CONDUZIR A UMA MENOR VENTILAÇÃO ALVEOLAR E APARECIMENTO DE HIPERCAPNIA MAIS OU MENOS IMPORTANTE.
COMO SOLUÇÃO PARA O AUMENTO DO ESPAÇO MORTO ANATOMICO, TENTOU-SE AUMENTAR A VENTILAÇÃO DO REFERIDO ESPAÇO MORTO.
ISTO PODE SER CONSEGUIDO ATRAVÉS DA INSUFLAÇÃO INTRA-TRAQUEAL DE O2.(1)
TECNICA:
NA SUA FORMA MAIS SIMPLES, FAZ-SE ATRAVÉS DA COLOCAÇÃO DE SONDA DE ADMISTRAÇÃO DE O2 INTRA-TRAQUEAL. A PONTA DO CATETER DEVE FICAR NA PROXIMIDADE DA CARINA (1-3 CM) E O DÉBITO DE OXIGÉNIO DEVERÁ SER MANTIDO ENTRE 2.5 A 5 L/MIN.
SÃO COMPLICAÇÕES POTENCIAIS TER ATENÇÃO À PRODUÇÃO DE HIPERISUFLAÇÃO OU AUTO-PEEP COM DEBITOS ELEVADOS, EVENTUAL LESÃO DIRECTA DA MUCOSA BRONQUICA E RETENÇÃO DE SECRECÇÕES BRONQUICAS QUANDO SE UTILIZA O2 NÃO HUMIDIFICADO
sábado, 4 de outubro de 2008
POSICIONAMENTO
FISIOPATOLOGIA:
ATRAVÉS DE ESTUDOS DE IMAGEM REALIZADOS EM DOENTES COM A.R.D.S. FOI CONFIRMADA A DISTRIBUIÇÃO HETEROGENEA DAS AREAS DE CONDENSAÇÃO PULMONAR QUE O CARACTERIZAM.
ASSIM VERIFICOU-SE QUE AS DENSIDADES REGIONAIS TINHAM TENDENCIA A CONCENTRAR-SE NAS ZONAS DE DECLIVE DOS CAMPOS PULMONARES - EDEMA GRAVITACIONAL PREDOMINANTE NAS REG. DORSAL E PARAVERTEBRAL.(1)
O ESPAÇO AEREO PULMONAR E CONTEUDO GASOSO TOTAL VAI SENDO REDUZIDO ATRAVÉS DA COMPRESSÃO PROGRESSIVA DE AREAS PULMONARES VIZINHAS, COM FORMAÇÃO DE ATELECTASIA GRAVITACIONAL COMPRESSIVA.
ESTA ALTERAÇÃO ESTRUTURAL VAI PROVOCAR:
1. AGRAVAMENTO DO SHUNT PULMONAR
2. AUMENTO DO ESPAÇO MORTO
3. AUMENTO DAS PRESSÕES ARTERIAIS PULMONARES
4. DIMINUIÇÃO DA COMPLIANCE
POSICIONAMENTO:
ESTUDOS REALIZADOS(2) VERIFICARAM QUE O POSICIONAMENTO DESTES PACIENTES EM DECUBITO VENTRAL , LEVOU A UMA MELHORIA DA OXIGENAÇÃO, NUMA PERCENTAGEM SIGNIFICATIVA (50%).
COMO MECANISMOS PROPOSTOS PARA ESTE FACTO:
1. MELHORIA DA VENTILAÇÃO POR AUMENTO DA CAPACIDADE RESIDUAL FUNCIONAL.
2. REDESTRIBUIÇÃO DA PERFUSÃO PARA LONGE DAS AREAS DE DECLIVE EDEMACIADAS.
3. MELHORIA DA EXCURSSÃO DIAFRAGMÁTICA
COMO FOI DESCRITO ANTERIORMENTE APENAS ALGUNS DOENTES RESPONDEM A ESTA MANOBRA. QUANDO O DECUBITO VENTRAL É INSTITUIDO PRECOCEMENTE NA EVOLUÇÃO DO A.R.D.S. ( 24-48 HORAS )
ATRAVÉS DE ESTUDOS DE IMAGEM REALIZADOS EM DOENTES COM A.R.D.S. FOI CONFIRMADA A DISTRIBUIÇÃO HETEROGENEA DAS AREAS DE CONDENSAÇÃO PULMONAR QUE O CARACTERIZAM.
ASSIM VERIFICOU-SE QUE AS DENSIDADES REGIONAIS TINHAM TENDENCIA A CONCENTRAR-SE NAS ZONAS DE DECLIVE DOS CAMPOS PULMONARES - EDEMA GRAVITACIONAL PREDOMINANTE NAS REG. DORSAL E PARAVERTEBRAL.(1)
O ESPAÇO AEREO PULMONAR E CONTEUDO GASOSO TOTAL VAI SENDO REDUZIDO ATRAVÉS DA COMPRESSÃO PROGRESSIVA DE AREAS PULMONARES VIZINHAS, COM FORMAÇÃO DE ATELECTASIA GRAVITACIONAL COMPRESSIVA.
ESTA ALTERAÇÃO ESTRUTURAL VAI PROVOCAR:
1. AGRAVAMENTO DO SHUNT PULMONAR
2. AUMENTO DO ESPAÇO MORTO
3. AUMENTO DAS PRESSÕES ARTERIAIS PULMONARES
4. DIMINUIÇÃO DA COMPLIANCE
POSICIONAMENTO:
ESTUDOS REALIZADOS(2) VERIFICARAM QUE O POSICIONAMENTO DESTES PACIENTES EM DECUBITO VENTRAL , LEVOU A UMA MELHORIA DA OXIGENAÇÃO, NUMA PERCENTAGEM SIGNIFICATIVA (50%).
COMO MECANISMOS PROPOSTOS PARA ESTE FACTO:
1. MELHORIA DA VENTILAÇÃO POR AUMENTO DA CAPACIDADE RESIDUAL FUNCIONAL.
2. REDESTRIBUIÇÃO DA PERFUSÃO PARA LONGE DAS AREAS DE DECLIVE EDEMACIADAS.
3. MELHORIA DA EXCURSSÃO DIAFRAGMÁTICA
COMO FOI DESCRITO ANTERIORMENTE APENAS ALGUNS DOENTES RESPONDEM A ESTA MANOBRA. QUANDO O DECUBITO VENTRAL É INSTITUIDO PRECOCEMENTE NA EVOLUÇÃO DO A.R.D.S. ( 24-48 HORAS )
Modalidades de Suporte Ventilatório
O Servo 900C possui 7 modalidades de assistência ventilatória; 3 modalidades controladas, volume controlado (VC), com e sem suspiro, e pressão controlada (PC), 2 modalidades de ventilalação mandatória intermitente sincronizada (SIMV), com e sem pressão assistida (PA), PA isolada e pressão positiva contínua na via aérea (CPAP). As modalidades mais correntemente usadas são o VC, PC, SIMV+PA e a PA. As outras formas de assistência ventilatória entraram em desuso no contexto de doente crítico.
Modalidades Controladas (VC e PC)
As modalidades controladas caracterizam-se pela ciclagem ser feita por tempo, podendo o ciclo respiratório ser dividido em tempo inspiratório (Ti), tempo de pausa (Tp) e tempo expiratório (Te). Estes tempos são calculados pelo ventilador em função da frequência respiratória marcada (ex. f. respiratória de 10/min; duração do ciclo respiratório = 6 seg.; a duração do Ti, Tp e Te dependem das percentagens marcadas no ventilador).
Volume Controlado -
Em VC o parâmetro constante é o volume corrente (Vt), que é definido pela divisão do volume minuto (VM) pela frequência respiratória marcada. O fluxo pode ser crescente ou constante. Presentemente não se usa o fluxo crescente. Sendo o fluxo constante, o volume sobe de forma linear. O parâmetro variável é a pressão das vias aéreas, que dentro de certos limites sobe de forma linear e que pode variar de ciclo para ciclo. A principal vantagem desta modalidade resulta do Vt ser constante e a principal desvantagem apontada resulta do facto do fluxo ser constante, e não decrescente.
Pressão Controlada -
Nesta modadidade o parâmetro constante é a pressão, a qual é definida previamente no ventilador. Uma vez qua a pressão é constante o fluxo é decrescente e o volume sobe mais rapidamente no início da inspiração e diminui para o final. O parâmetro variável é o Vt que é influenciado por variações de compliance. As principais vantagens desta modalidade são o facto do fluxo ser decrescente e as pressões na via aérea não ultrapassarem as previamente marcadas. A principal desvantagem é a variação do VM.
SIMV+PA
O SIMV+PA é uma modalidade que se aplica a doentes que têm estímulo inspiratório. Nesta modalidade respiratória o doente recebe um determinado nº de ciclos mandatórios, controlados pelo ventilador, que se ajustam previamente no botão de SIMV. Entre as respirações mandatórias o doente pode respirar espontaneamente com suporte de pressão ajustado no botão de pressão assistida. O padrão respiratório das respirações mandatórias é semelhante às ventilações de VC e o Vt é programado da mesma maneira. Nesta modalidade temos de definir dois tempos: o ciclo de SIMV e o período de SIMV. O ciclo de SIMV é o tempo em segundos entre o início de duas respirações mandatórias e é dado pela seguinte fórmula: 60/frequência de SIMV. Por cada ciclo de SIMV há um período de SIMV. A duração do período de SIMV é o tempo de uma respiração em volume controlado e depende da frequência respiratória marcada. O tempo disponível para respiração espontânea em PA entre respirações mandatórias é igual ao ciclo de SIMV menos o período de SIMV.
Um esforço inspiratório que dispare o "trigger" durante o período de SIMV inicia uma respiração mandatória com os parâmetros marcados. Esforços inspiratórios durante o tempo disponível para respiração espontânea inicia uma respiração em PA, até terminar um ciclo de SIMV e iniciar outro.
São apontadas ao SIMV+PA as seguintes vantagens potenciais em relação às modalidades controladas (VC, PC): 1) menor "luta" contra o ventilador e portanto menor necessidade de sedação; 2) menor risco de alcalose respiratória; 3) menor pressão intratorácica média; 4) distribuição do ar intrapulmonar mais uniforme; 5) reeducação dos músculos respiratórios. As desvantagens apontadas são: 1) aumento do risco de retenção de CO2; 2) aumento do trabalho respiratório; 3) fadiga dos músculos respiratórios.
Em comparação com a PA são apontadas as seguintes vantagens potenciais: 1) maior segurança por haver frequência mandatória (?); 2) prevenção de atelectasia (com SIMV baixa frequência 1-3 ciclos/min e Vt altos). Os principais incovenientes são: 1) prolonga o tempo de desmame; 2) trabalho respiratório das respirações mandatórias e das em PA é semelhante não havendo qualquer diminuição do trabalho, há inclusivamente artigos que sugerem aumento do trabalho respiratório; 3) menor sincronismo doente-ventilador; 4) desconforto se frequências de SIMV elevadas. Na modalidade de SIMV+PA se não se fornecer a pressão assistida ajustada ao doente e à situação clínica pode-se aumentar o trabalho respiratório. Por outro lado, se a frequência de SIMV for elevada (>8/min) o tempo para respiração espontânea é muito pequeno (ciclo de SIMV - período de SIMV), assemelhando-se mais a VC.
Pressão Assistida
Nesta modalidade a ciclagem é feita por fluxo. No Servo 900C a inspiração inicia-se quando o doente faz um esforço inspiratório e desencadeia o "trigger", passando para a expiração quando o fluxo respiratório atinge 25% do fluxo máximo. Este parâmetro é fixo. A inspiração é assistida por uma pressão predeterminada, sendo por isso o fluxo decrescente e o aumento de volume maior no início da inspiração e menor no final. A frequência respiratória depende do doente, sendo a modalidade em que se consegue maior sincronismo doente-ventilador, necessitando por isso menos sedação. O maior incoveniente resulta do risco de hipoventilação, mas este é detectado pelo alarme de VM. A PA não é apenas uma modalidade de desmame, podendo os doentes ser conectados e ventilados nesta modalidade. Nesta modalidade quanto maior a pressão assistida menor o trabalho respiratório e menor o VO2. Com pressões superiores a 10 cm H2O, conseguem-se diminuições importantes do trabalho respiratório. Por exemplo, doentes com DPCO têm o mesmo trabalho respiratório em ventilação controlada e em PA=15 cm H2O. O trabalho respiratório de um doente desconectado é sobreponível quando ventilado em PA 4-6 cm H2O, e o trabalho respiratório de um doente extubado é sobreponível quando ventilado em PA de 8 cm H2O.
Modalidades Controladas (VC e PC)
As modalidades controladas caracterizam-se pela ciclagem ser feita por tempo, podendo o ciclo respiratório ser dividido em tempo inspiratório (Ti), tempo de pausa (Tp) e tempo expiratório (Te). Estes tempos são calculados pelo ventilador em função da frequência respiratória marcada (ex. f. respiratória de 10/min; duração do ciclo respiratório = 6 seg.; a duração do Ti, Tp e Te dependem das percentagens marcadas no ventilador).
Volume Controlado -
Em VC o parâmetro constante é o volume corrente (Vt), que é definido pela divisão do volume minuto (VM) pela frequência respiratória marcada. O fluxo pode ser crescente ou constante. Presentemente não se usa o fluxo crescente. Sendo o fluxo constante, o volume sobe de forma linear. O parâmetro variável é a pressão das vias aéreas, que dentro de certos limites sobe de forma linear e que pode variar de ciclo para ciclo. A principal vantagem desta modalidade resulta do Vt ser constante e a principal desvantagem apontada resulta do facto do fluxo ser constante, e não decrescente.
Pressão Controlada -
Nesta modadidade o parâmetro constante é a pressão, a qual é definida previamente no ventilador. Uma vez qua a pressão é constante o fluxo é decrescente e o volume sobe mais rapidamente no início da inspiração e diminui para o final. O parâmetro variável é o Vt que é influenciado por variações de compliance. As principais vantagens desta modalidade são o facto do fluxo ser decrescente e as pressões na via aérea não ultrapassarem as previamente marcadas. A principal desvantagem é a variação do VM.
SIMV+PA
O SIMV+PA é uma modalidade que se aplica a doentes que têm estímulo inspiratório. Nesta modalidade respiratória o doente recebe um determinado nº de ciclos mandatórios, controlados pelo ventilador, que se ajustam previamente no botão de SIMV. Entre as respirações mandatórias o doente pode respirar espontaneamente com suporte de pressão ajustado no botão de pressão assistida. O padrão respiratório das respirações mandatórias é semelhante às ventilações de VC e o Vt é programado da mesma maneira. Nesta modalidade temos de definir dois tempos: o ciclo de SIMV e o período de SIMV. O ciclo de SIMV é o tempo em segundos entre o início de duas respirações mandatórias e é dado pela seguinte fórmula: 60/frequência de SIMV. Por cada ciclo de SIMV há um período de SIMV. A duração do período de SIMV é o tempo de uma respiração em volume controlado e depende da frequência respiratória marcada. O tempo disponível para respiração espontânea em PA entre respirações mandatórias é igual ao ciclo de SIMV menos o período de SIMV.
Um esforço inspiratório que dispare o "trigger" durante o período de SIMV inicia uma respiração mandatória com os parâmetros marcados. Esforços inspiratórios durante o tempo disponível para respiração espontânea inicia uma respiração em PA, até terminar um ciclo de SIMV e iniciar outro.
São apontadas ao SIMV+PA as seguintes vantagens potenciais em relação às modalidades controladas (VC, PC): 1) menor "luta" contra o ventilador e portanto menor necessidade de sedação; 2) menor risco de alcalose respiratória; 3) menor pressão intratorácica média; 4) distribuição do ar intrapulmonar mais uniforme; 5) reeducação dos músculos respiratórios. As desvantagens apontadas são: 1) aumento do risco de retenção de CO2; 2) aumento do trabalho respiratório; 3) fadiga dos músculos respiratórios.
Em comparação com a PA são apontadas as seguintes vantagens potenciais: 1) maior segurança por haver frequência mandatória (?); 2) prevenção de atelectasia (com SIMV baixa frequência 1-3 ciclos/min e Vt altos). Os principais incovenientes são: 1) prolonga o tempo de desmame; 2) trabalho respiratório das respirações mandatórias e das em PA é semelhante não havendo qualquer diminuição do trabalho, há inclusivamente artigos que sugerem aumento do trabalho respiratório; 3) menor sincronismo doente-ventilador; 4) desconforto se frequências de SIMV elevadas. Na modalidade de SIMV+PA se não se fornecer a pressão assistida ajustada ao doente e à situação clínica pode-se aumentar o trabalho respiratório. Por outro lado, se a frequência de SIMV for elevada (>8/min) o tempo para respiração espontânea é muito pequeno (ciclo de SIMV - período de SIMV), assemelhando-se mais a VC.
Pressão Assistida
Nesta modalidade a ciclagem é feita por fluxo. No Servo 900C a inspiração inicia-se quando o doente faz um esforço inspiratório e desencadeia o "trigger", passando para a expiração quando o fluxo respiratório atinge 25% do fluxo máximo. Este parâmetro é fixo. A inspiração é assistida por uma pressão predeterminada, sendo por isso o fluxo decrescente e o aumento de volume maior no início da inspiração e menor no final. A frequência respiratória depende do doente, sendo a modalidade em que se consegue maior sincronismo doente-ventilador, necessitando por isso menos sedação. O maior incoveniente resulta do risco de hipoventilação, mas este é detectado pelo alarme de VM. A PA não é apenas uma modalidade de desmame, podendo os doentes ser conectados e ventilados nesta modalidade. Nesta modalidade quanto maior a pressão assistida menor o trabalho respiratório e menor o VO2. Com pressões superiores a 10 cm H2O, conseguem-se diminuições importantes do trabalho respiratório. Por exemplo, doentes com DPCO têm o mesmo trabalho respiratório em ventilação controlada e em PA=15 cm H2O. O trabalho respiratório de um doente desconectado é sobreponível quando ventilado em PA 4-6 cm H2O, e o trabalho respiratório de um doente extubado é sobreponível quando ventilado em PA de 8 cm H2O.
Fisiologia da Ventilação
A aplicação da ventilação mecânica implica monitorização de determinados parâmetros de mecânica ventilatória. Estes dados servem não apenas para observar a evolução clínica e ajustar a programação do ventilador, mas também para prevenir as lesões pulmonares induzidas pelo ventilador (baro e volotrauma). Vamos descrever os parâmetros que é possível monitorizar com o Servo 900C.
Pressão de Pico
A Pressão de Pico (Pp) é a pressão máxima durante a insuflação de gases. Em modalidades volumétricas controladas (VC), a Pp depende da compliance pulmonar estática (Cs), da resistência das vias aéreas, do volume corrente (Vt), do fluxo máximo e do tipo de fluxo. No Servo 900C o tipo de fluxo correntemente usado é o fluxo constante e não é possível alterar o velocidade de fluxo. Esta é automaticamente calculada em função do Vt e do tempo inspiratório (Ti). Deste modo, para uma mesma compliance e resistência, o aumento da velocidade de fluxo resulta no aumento da Pp. Também mantendo constantes estes parâmetros, fluxos crescentes resultam em maiores Pp pois as maiores velocidades de fluxo são administradas no final da inspiração. Em modalidades pressumétricas controladas (PC), a Pp vai ser muito próxima da pressão marcada. No entanto, devido à elevada velocidade de fluxo inicial e ao fluxo decrescente, a pressão inicial pode exceder em 1 a 3 cm H2O a pressão marcada. Com ventiladores volumétricos que possibilitem fluxos decrescentes (que o Servo 900C não permite), conseguem-se menores Pp para as mesmas condições de compliance, resistência e Vt que com fluxos constantes. No Servo 900C a Pp é medida ciclo a ciclo e tem leitura analógica (onde se lê a pressão a cada momento existente no ramo inspiratório) e digital (em que é registada Pp do último ciclo).
Pressão de Planalto
A pressão de planalto (Ppl) é a pressão no final da inspiração medida durante um período de pelo menos 3 a 5 seg de fluxo zero. No Servo 900C é medida com o botão pausa inspiratória prolongada, sendo a leitura feita no visor analógico de pressão. Para correcta medição, o doente deve estar em ventilação passiva, idealmente curarizado. O valor da Ppl que o visor digital fornece não é correcta, pois o Tp habitualmente existente é inferior a 1 seg. A Ppl não é influenciada pelas resistências ao fluxo, pois o fluxo é zero, reflectindo a pressão de pico alveolar. Como medida de prevenção de barotrauma a Ppl não deve ultrapassar os 35 a 40 cm H2O. Em situações clínicas associadas a baixa compliance da parede torácica (ex. cifoescoliose) aceitam-se valores mais elevados.
Na clínica, dada a possibilidade de monitorização contínua destes parâmetros, podemos utilizá-los como indicadores práticos de diagnóstico de situações correntes em doentes ventilados. Se a Pp aumenta e a Ppl se mantém, o que está em causa é um aumento das resistências das vias aéreas (obstrução do tubo por secreções, broncospasmo, etc.). Se ambas as pressões Pp e Ppl aumentarem, o problema resulta da diminuição da compliance (pneumotorax, atelectasia, edema pulmonar, etc.). A diminuição da Pp, pode resultar da existência de uma fuga no sistema.
Hiperinsuflação Dinâmica, auto-PEEP ou PEEP intrínseco (PEEPi)
A Hiperinsuflação Dinâmica resulta da incapacidade do pulmão voltar à Capacidade Residual Funcional, antes do início da inspiração seguinte. Por isso, a pressão alveolar é superior à pressão externa durante toda a expiração, e o fluxo expiratório contínua até ao início da próxima inspiração. Auto-PEEP é a diferença da pressão alveolar e a pressão externa no final da expiração. No Servo 900C pode ser medida em doentes em respiração passiva, sem grandes esforços respiratórios, com o botão de pausa expiratória prolongada, para se obter um fluxo zero durante pelo menos 0.5 seg. A leitura é feita no manómetro analógico. O auto-PEEP aparece em diversas situações; está presente na DPCO, asma e sempre que houver obstrução das vias aéreas. Elevados Vt e/ou relações I/E invertidas tendem a criar auto-PEEP, o que tem que ser medido e monitorizado. As medidas para diminuir o auto-PEEP são diminuição do Vt, diminuição da frequência respiratória, diminuição do Ti, aumento do tempo expiratório (Te), optimização da terapêutica broncodilatadora. As consequências da Hiperinsuflação Dinâmica estão relacionadas com alterações dos volumes pulmonares e pressões alveolares: 1) faz com que o Vt cicle mais perto da Capacidade Pulmonar Total onde a compliance é menor, elevando por isso as pressões, 2) interfere com o "trigger", 3) a conjugação do 1) e 2) resultam num aumento do trabalho respiratório durante o desmame, 4) tem efeitos hemodinâmicos idênticos ao PEEP extrínseco (PEEPe).
Compliance Pulmonar Estática
A Compliance Pulmonar Estática (Cs) define-se como a variação de volume por unidade de pressão. A compliance respiratória refere-se à variação de volume dos pulmões e parede torácica resultante da variação de pressão alveolar. O cálculo da Cs é feito pela seguinte fórmula: Cs = Vte/Ppl-PEEPt, em que Vte é o volume corrente expirado e PEEPt = PEEPe+auto-PEEP. Num indivíduo normal em ventilação espontânea a Cs é de cerca de 90 mL/cmH20. Num doente sem patologia pulmonar e anestesiado, em decúbito dorsal, a Cs é normalmente de 100 mL/cmH2O. A compliance pulmonar pode variar consideralvelmente de momento a momento devido a diversos factores como grau de relaxamento muscular, posição, patologia pulmonar, etc., como também pode variar em diferentes regiões do pulmão. A principal limitação da sua avaliação é a impossibilidade de medir o contributo da parede torácica. Deste modo, uma medida isolada não tem muito valor, mas a sua monitorização, desde que as condições da parede torácica não se modifiquem, dão indicação das variações da compliance pulmonar, nomeadamente em doentes com ARDS.
Pressão de Pico
A Pressão de Pico (Pp) é a pressão máxima durante a insuflação de gases. Em modalidades volumétricas controladas (VC), a Pp depende da compliance pulmonar estática (Cs), da resistência das vias aéreas, do volume corrente (Vt), do fluxo máximo e do tipo de fluxo. No Servo 900C o tipo de fluxo correntemente usado é o fluxo constante e não é possível alterar o velocidade de fluxo. Esta é automaticamente calculada em função do Vt e do tempo inspiratório (Ti). Deste modo, para uma mesma compliance e resistência, o aumento da velocidade de fluxo resulta no aumento da Pp. Também mantendo constantes estes parâmetros, fluxos crescentes resultam em maiores Pp pois as maiores velocidades de fluxo são administradas no final da inspiração. Em modalidades pressumétricas controladas (PC), a Pp vai ser muito próxima da pressão marcada. No entanto, devido à elevada velocidade de fluxo inicial e ao fluxo decrescente, a pressão inicial pode exceder em 1 a 3 cm H2O a pressão marcada. Com ventiladores volumétricos que possibilitem fluxos decrescentes (que o Servo 900C não permite), conseguem-se menores Pp para as mesmas condições de compliance, resistência e Vt que com fluxos constantes. No Servo 900C a Pp é medida ciclo a ciclo e tem leitura analógica (onde se lê a pressão a cada momento existente no ramo inspiratório) e digital (em que é registada Pp do último ciclo).
Pressão de Planalto
A pressão de planalto (Ppl) é a pressão no final da inspiração medida durante um período de pelo menos 3 a 5 seg de fluxo zero. No Servo 900C é medida com o botão pausa inspiratória prolongada, sendo a leitura feita no visor analógico de pressão. Para correcta medição, o doente deve estar em ventilação passiva, idealmente curarizado. O valor da Ppl que o visor digital fornece não é correcta, pois o Tp habitualmente existente é inferior a 1 seg. A Ppl não é influenciada pelas resistências ao fluxo, pois o fluxo é zero, reflectindo a pressão de pico alveolar. Como medida de prevenção de barotrauma a Ppl não deve ultrapassar os 35 a 40 cm H2O. Em situações clínicas associadas a baixa compliance da parede torácica (ex. cifoescoliose) aceitam-se valores mais elevados.
Na clínica, dada a possibilidade de monitorização contínua destes parâmetros, podemos utilizá-los como indicadores práticos de diagnóstico de situações correntes em doentes ventilados. Se a Pp aumenta e a Ppl se mantém, o que está em causa é um aumento das resistências das vias aéreas (obstrução do tubo por secreções, broncospasmo, etc.). Se ambas as pressões Pp e Ppl aumentarem, o problema resulta da diminuição da compliance (pneumotorax, atelectasia, edema pulmonar, etc.). A diminuição da Pp, pode resultar da existência de uma fuga no sistema.
Hiperinsuflação Dinâmica, auto-PEEP ou PEEP intrínseco (PEEPi)
A Hiperinsuflação Dinâmica resulta da incapacidade do pulmão voltar à Capacidade Residual Funcional, antes do início da inspiração seguinte. Por isso, a pressão alveolar é superior à pressão externa durante toda a expiração, e o fluxo expiratório contínua até ao início da próxima inspiração. Auto-PEEP é a diferença da pressão alveolar e a pressão externa no final da expiração. No Servo 900C pode ser medida em doentes em respiração passiva, sem grandes esforços respiratórios, com o botão de pausa expiratória prolongada, para se obter um fluxo zero durante pelo menos 0.5 seg. A leitura é feita no manómetro analógico. O auto-PEEP aparece em diversas situações; está presente na DPCO, asma e sempre que houver obstrução das vias aéreas. Elevados Vt e/ou relações I/E invertidas tendem a criar auto-PEEP, o que tem que ser medido e monitorizado. As medidas para diminuir o auto-PEEP são diminuição do Vt, diminuição da frequência respiratória, diminuição do Ti, aumento do tempo expiratório (Te), optimização da terapêutica broncodilatadora. As consequências da Hiperinsuflação Dinâmica estão relacionadas com alterações dos volumes pulmonares e pressões alveolares: 1) faz com que o Vt cicle mais perto da Capacidade Pulmonar Total onde a compliance é menor, elevando por isso as pressões, 2) interfere com o "trigger", 3) a conjugação do 1) e 2) resultam num aumento do trabalho respiratório durante o desmame, 4) tem efeitos hemodinâmicos idênticos ao PEEP extrínseco (PEEPe).
Compliance Pulmonar Estática
A Compliance Pulmonar Estática (Cs) define-se como a variação de volume por unidade de pressão. A compliance respiratória refere-se à variação de volume dos pulmões e parede torácica resultante da variação de pressão alveolar. O cálculo da Cs é feito pela seguinte fórmula: Cs = Vte/Ppl-PEEPt, em que Vte é o volume corrente expirado e PEEPt = PEEPe+auto-PEEP. Num indivíduo normal em ventilação espontânea a Cs é de cerca de 90 mL/cmH20. Num doente sem patologia pulmonar e anestesiado, em decúbito dorsal, a Cs é normalmente de 100 mL/cmH2O. A compliance pulmonar pode variar consideralvelmente de momento a momento devido a diversos factores como grau de relaxamento muscular, posição, patologia pulmonar, etc., como também pode variar em diferentes regiões do pulmão. A principal limitação da sua avaliação é a impossibilidade de medir o contributo da parede torácica. Deste modo, uma medida isolada não tem muito valor, mas a sua monitorização, desde que as condições da parede torácica não se modifiquem, dão indicação das variações da compliance pulmonar, nomeadamente em doentes com ARDS.
segunda-feira, 8 de setembro de 2008
Formação
Compartilho com o colega do blog Doutor Enfermeiro, a ideia, de que os enfermeiros devem ter a possibilidade de ter material para estudo. Nesse sentido, vou disponibilizar a quem estiver interessado, bibliografia na area da emergencia médica. Quem quiser deixe o seu email, que irei enviar manuais e livros de emergencia médica.
quinta-feira, 5 de junho de 2008
Competências em enfermagem de Urgência
Estou neste momento em Paris no congresso da Sociedade Francesa de Medicina de Urgência, e acabei de assistir a uma mesa onde foi debatido as competências doenfermeiro especialista em urgência e emergência. Torna-se curioso o que os colegas pretendem uma vez que em portugal, ainda so agora comecamos a falar de competências do enfermeiro geral. Em breve irei colocar online o que existe e o que os colegas propoem.
Outro aspecto curioso: os franceses estão preocupados com o facto de a populacão ter que esperar em média até 17 minutos pelas equipas médicas de emergência pré hospitalar. Estão a estudar alternativas para reduzirem para os 10 minutos aplicando assim a indicacão de qualquer cidadão deve ter o SAV a pelo menos 12 minutos.
Em Portugal teremos que reflectir bastante sobre este assunto.
AU Revoir
Outro aspecto curioso: os franceses estão preocupados com o facto de a populacão ter que esperar em média até 17 minutos pelas equipas médicas de emergência pré hospitalar. Estão a estudar alternativas para reduzirem para os 10 minutos aplicando assim a indicacão de qualquer cidadão deve ter o SAV a pelo menos 12 minutos.
Em Portugal teremos que reflectir bastante sobre este assunto.
AU Revoir
domingo, 18 de maio de 2008
Enfermagem Pré Hospitalar - Outras Realidades
Vou iniciar aqui um tópico sobre a realidade da enfermagem pré hospitalar noutros paises. Alguns paises estão organizados de tal forma que os enfermeiros que exercem actividade no pré hospitalar, fazem-no de forma exclusiva e a tempo inteiro.
Vou trazer essas informações para debate, com o objectivo de chegarmos a um entendimento sobre a nossa realidade em Portugal.
Em Portugal, penso que falta vontade de quem dirige os enfermeiros para tomar decisões, talvez porque até agora quem estava na OE, desconhecia qual era o papel do enfermeiro na "rua". Por outro lado o próprio INEM, definia o enfermeiro como condutor da VMER, onde também colocada o TAS. Sem querer de forma nenhuma desprezar a classe dos tripulantes, penso que um dia o INEM teria que arrumar a casa, embora o esteja a fazer neste momento, mas de uma forma pouco correcta.
Vamos tentar aprender alguma coisa com aqueles que tem a profissionalização dos enfermeiros que trabalham no pré hospitalar, onde existem competências bem definiodas e protocolos bem elaborados e explicitos.
Outra questão que deve servir para reflexão é o facto de em Portugal apenas alguns enfermeiros tem o direito de trabalhar no pré hospitalar, estando vedado à maioria, e porquê? Eu respondo com conheciemnto de causa e sem qualquer problema em afirmar, porque já tenho uns bons anos de pré hospitalar: as vmer,s tornaram-se um local de elite onde apenas entra quem tem "amigos", para não dizer "cunhas", como tal em geral apenas entram entre 12 e 14 enfermeiros, os restantes que são filhos de um Deus Menor e que até vivem com paixão o pré hospitalar, não tem "amigos" ficam à porta.
O que deveriam ser concursos nacionais onde se prestassem provas escritas e práticas, torna-se um concurso interno no hospital onde o enfemeiro que é nomeado coordenador convida uns "amigos" para a VMER. Alguns nunca viram uma ambulância à frente, e muito menos tem vontade em sujar a farda, mas como é "IN" ser "enfermeiro da VMER", e como até se ganha relativamente bem, vamos lá!
Caros amigos não pode funcionar assim!
O que me leva a escrever algumas reflexões neste blog, é a vontade de que a enfermagem pré hospitalar seja uma realidade e se possivel uma competência ( à luz do que tem a Ordem dos Médicos). No futuro não farei muitas considerações sobre a enfermagem em Portugal, até porque a minha ideia é ajudar e não ser mais um dos enfermeiros que atira umas "bocas" para o ar, como tal vou apresentar um pequeno "estudo" que fiz sobre outras realidades, apresentando alguns casos que tive oi previlégio de conhecer pessoalmente e de ter estagiado, e depois quem "tem o poder", que utilize se o entender.
Eu há cerca de 2 anos fiz chegar à mãos da OE, do INEM, e do Ministério da Saude, um documento com uma proposta de competências para enfermeiros, talvez um dia eu receba uma resposta.
Até breve!
Vou trazer essas informações para debate, com o objectivo de chegarmos a um entendimento sobre a nossa realidade em Portugal.
Em Portugal, penso que falta vontade de quem dirige os enfermeiros para tomar decisões, talvez porque até agora quem estava na OE, desconhecia qual era o papel do enfermeiro na "rua". Por outro lado o próprio INEM, definia o enfermeiro como condutor da VMER, onde também colocada o TAS. Sem querer de forma nenhuma desprezar a classe dos tripulantes, penso que um dia o INEM teria que arrumar a casa, embora o esteja a fazer neste momento, mas de uma forma pouco correcta.
Vamos tentar aprender alguma coisa com aqueles que tem a profissionalização dos enfermeiros que trabalham no pré hospitalar, onde existem competências bem definiodas e protocolos bem elaborados e explicitos.
Outra questão que deve servir para reflexão é o facto de em Portugal apenas alguns enfermeiros tem o direito de trabalhar no pré hospitalar, estando vedado à maioria, e porquê? Eu respondo com conheciemnto de causa e sem qualquer problema em afirmar, porque já tenho uns bons anos de pré hospitalar: as vmer,s tornaram-se um local de elite onde apenas entra quem tem "amigos", para não dizer "cunhas", como tal em geral apenas entram entre 12 e 14 enfermeiros, os restantes que são filhos de um Deus Menor e que até vivem com paixão o pré hospitalar, não tem "amigos" ficam à porta.
O que deveriam ser concursos nacionais onde se prestassem provas escritas e práticas, torna-se um concurso interno no hospital onde o enfemeiro que é nomeado coordenador convida uns "amigos" para a VMER. Alguns nunca viram uma ambulância à frente, e muito menos tem vontade em sujar a farda, mas como é "IN" ser "enfermeiro da VMER", e como até se ganha relativamente bem, vamos lá!
Caros amigos não pode funcionar assim!
O que me leva a escrever algumas reflexões neste blog, é a vontade de que a enfermagem pré hospitalar seja uma realidade e se possivel uma competência ( à luz do que tem a Ordem dos Médicos). No futuro não farei muitas considerações sobre a enfermagem em Portugal, até porque a minha ideia é ajudar e não ser mais um dos enfermeiros que atira umas "bocas" para o ar, como tal vou apresentar um pequeno "estudo" que fiz sobre outras realidades, apresentando alguns casos que tive oi previlégio de conhecer pessoalmente e de ter estagiado, e depois quem "tem o poder", que utilize se o entender.
Eu há cerca de 2 anos fiz chegar à mãos da OE, do INEM, e do Ministério da Saude, um documento com uma proposta de competências para enfermeiros, talvez um dia eu receba uma resposta.
Até breve!
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