Pós Graduação

A 1ª Edição da Pós Graduação em Enfermagem Pré Hospitalar, terá inicio dia 18 de Abril, e decorrerá na Escola Superior de Enfermagem S. Francisco das Misericordias em Lisboa. As candidaturas decorrerão no mês de Março. Serão admitidos o máximo de 30 enfermeiros. A Pós Graduação terá 10 unidades curriculares: Gestão, organização e SIEM; Cuidados de Enfermagem Emergentes; Trauma; Cuidados de Enfermagem Materno-infantil; Situaçoes de excepção; Técnicas de emergencia; Medicina de Catastrofe; Investigação e ética; Higiene e segurança no trabalho; Gestão e Liderança. Terá uma duração de 300 horas.

Pós Graduação em Enfermagem Pré Hospitalar

Irá ter inicio em Março do corrente ano, a 1ª Pós Graduação em Enfermagem Pré Hospitalar. A proposta de criação desta pós graduação, torna-se premente para atender às necessidades dos enfermeiros, para actuarem nesta área tão específica, com competências dentro de uma praxis mais criativa, reflexiva, com competência técnica, humana e conceptual.

Esta nova praxis, sem dúvida, é o caminho que levará a enfermagem a alcançar os seus objectivos: cuidar o paciente no ambiente pré hospitalar, com a qualidade que lhe é de direito, isento de riscos ou falhas humanas, e com plena capacidade não só para sobreviver, mas para viver com qualidade

O enfermeiro que exerce actividade no pré hospitalar, deve ser um profissional habilitado e credenciado para integrar a equipa médica de emergência. Além da intervenção conservadora no atendimento da vítima, é habilitado a realizar procedimentos, sob prescrição médica, na vítima de trauma de trauma e de outras emergências médicas, dentro do âmbito da sua qualificação profissional.

O enfermeiro deve ser por isso, um profissional de nível superior, habilitado para acções de enfermagem no atendimento pré hospitalar aos doentes, e ás acções administrativas e operacionais do sistema de emergência, inclusive na realização de formação para capacitação dos profissionais do sistema de emergência, bem como com as acções de supervisão e educação dos mesmos.

FARMACOS DE URGENCIA

ADRENALINA


Principais Indicações –
Bradicardia, assistolia, broncoespasmo,hipotensão

Apresentação e Preparação –
Al 1:1000, 1 amp =1 ml = 1 mg
1amp + 9ml SF (1:10.000) (1mg =0,1mg)

Comentários –
-Pode administrar-se por via endotraqueal nas mesmas doses que por ev
-Efeito alfa e betaadrenégico
-Risco de HTA e arritmias
-Atravessa a placenta
-Não misturar com bicarbonato, nitratos, lidocaína e aminofilina

AMINOFILINA

Principais Indicações –
Bronco espasmo

Apresentação e Preparação –
1amp = 10ml=240mg

Posologia –
240mg diluído em 100ml de SF (30 min.)

Comentários –
-Efeito inocronotrópico positivo
-Pode produzir taquiarritmias, alterações gastrointestinais e poliuria
-Aumenta a dose com a administração de Fenobarbital
-Nível óptimo de teofilinemia entre 10-15 ugr. Efeitos secundários
-Graves a partir de 20ugr
-Não misturar com isoproterenol, cimetidina, morfina, fenitoina e cálcio

AMIODORONA

Principais Indicações –
Tsvp, flutter auricular, Fribrilhação Auricular, Síndromes de preexcitação e TV

Apresentação e Preparação –
1amp=3ml=150mg

Posologia –
300mg diluído em Dext.5% em H20 (30 min.)

Comentários –
-Antiarritmico tipo 3
-Deprime o nódulo SA, alarga P-R, QRS, e Q-T
-Inibe as reacções alfa e betaadrenégicas
-Pode produzir bradicardia sinusal e bloqueio AV
-O bólus pode provocar hipotensão grave
-Aumenta a concentração sérica de digoxina, anticoagulantes orais, diltiazem, quinidina e fenitoina


ATROPINA

Principais Indicações –
Bradicardia, bloqueio AV, assistolia, ritmos idioventriculares lentos
Intoxicação por organofosforado

Apresentação e Preparação –
1amp=1ml=0,5mg

Posologia –
Bradicardia – 0,5mg de 5 em 5 min.
Assistolia – 3mg bólus
Intox. Organofosforado – 1 a 5mg de (repetir de15 a 30 min.), até que apareçam sintomas de atropinização

Comentários –
-Pode administrar-se por via endotraqueal, SC e IM
-Anticolinérgico, bloqueia receptores muscarinicos da acetilcolina
-Atravessa a placenta e a barreira HE
-Precaução em casos de hipertrofia prostática, glaucomas e hipertremia
-Não deve ser misturado com outras soluções

BICARBONATO DE SÓDIO


Principais Indicações –
Acidose metabólica, PCR

Apresentação e Preparação –
1fr=100ml=8,4%

Posologia –
100ml em 30 min.

Comentários –
ûCálculo do défice de bicarbonato:
§ - adulto (HCO3 normal – HCO3 medido) x kg x 0,4
§ - Criança (HCO3 normal – HCO3 medido) x kg x 0,3
A reposição deve ser sempre lenta
O extravasamento pode provocar necrose
Risco de alcalose, hipercapnia e hiperosmolaridade
Em recém nascidos existe perigo de hemorragia intra ventricular
Atravessa a placenta
Incompatível com muitos fármacos
O bólus pode provocar hipotensão por diminuição do DC, das resistências vasculares e contractilidade miocárdica

CLORETO DE CÁLCIO 10%

Principais Indicações –
Hipocalcémia, hiperpotassémia, assistolia

Apresentação e Preparação –
1amp=10ml=1g de cloreto cálcio

Posologia –
RCP – 2 a 5ml repetidos de 5 em 5 min.

Comentários –
Pode provocar bradicardia e arritmias
Risco de irritação venosa
Não misturar com bicarbonato, digoxina, fosfatos, cefalosporinas

DIAZEPAM

Principais Indicações –
Ansiolitico, hipnótico, anticonvulsivante, relaxante muscular

Apresentação e Preparação –
1amp=2ml=10mg

Posologia –
Sedação – 0,03 a 0,1mg/kg cada 3 horas
Crise convulsiva – 5 a 10mg repetidos a cada 10 min.

Comentários –
Pode administra-se via rectal (adulto – 20mg)
Pode administrar-se via endotraqueal
Pode causar hipotensão, aumento da ansiedade e depressão do sistema respiratório
Não utilizar no glaucoma agudo e miastenia gravis
Potencia com álcool e outros depressores do SNC
Pode produzir irritação no local da zona de injecção
O antagonista é o flumazenil

DIGOXINA

Principais Indicações –
Insuficiência cardíaca, arritmias supraventriculares

Apresentação e Preparação –
1amp=1ml=0,5mg

Posologia –
0,5mg a 1mg em 10 min.

Comentários –
Efeito inotropico positivo
Lentifica a condução AV e fibras de purkinje
Aumenta o automatismo
Pode produzir todo o tipo de arritmias
Vigiar electrólitos (Ca, K e Mg)
Não misturar com cálcio, fenitoina, nitroprussiato, ácidos e alcaloses

DOBUTAMINA

Principais Indicações –
Shock com PAPO>15mmHg, baixo DC

Apresentação e Preparação –
1amp.=20ml=250mg

Posologia –
500mg em 50ml SF

Comentários –
Actividade agonista alfa 1, beta 1 e beta 2 adrenérgica (aumenta o gasto cardíaco diminui as resistências vasculares sistémicas e pulmonares)
Contra indicado na estenose sub aórtica hiper trófica
Precaução no EAM (pode aumentar a sua extensão)
Pode produzir o aumento da TA, arritmias, angor dispneia e aumento das necessidades de insulina nos diabéticos
Deve utilizar-se monitorização

DOPAMINA

Principais Indicações –
Shock com PAPO<15mm hg, falência renal e descompensação cardíaca crónica
Apresentação e Preparação –
1amp.=10ml=200mg

Posologia –
400mg em 50ml de SF
Comentários –
Doses de 2 microgramas/kg/min. Produz efeito vasodilatador renal. De 2 a 10 microgramas/kg/min. Predomina o efeito beta (cronotropico, inotropico, e vasodilatador). Mais de 10 microgramas/kg/min. Predomina o efeito alfa (vasoconstrição)
Pode produzir HTA, arritmias e isquémia miocárdio
Contra indicado em feocromocitoma, taquiarritmias não corrigidas e FA
Extravasamento pode produzir necrose
Inactiva em soluções alcalinas

DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DA GRÁVIDA TRAUMATIZADA

Neste momento, já é conhecido que o útero comprime a veia cava inferior, diminuindo o retorno venoso: assim, a grávida deve ser transportada e avaliada em decúbito lateral esquerdo e, quando isso não for possível, por exemplo, na suspeita de trauma de coluna vertebral, o útero deve ser deslocado manualmente para o lado esquerdo, ou o leito deve ser inclinado para esse lado.
A avaliação inicial da grávida politraumatizada não difere dos padrões adoptados nas pacientes não grávidas, iniciando-se com o (ABCDE). Devem avaliar-se as condições respiratórias e corrigi-las, se necessário, mantendo a boa oxigenação materna.
Em relação à avaliação das condições hemodinâmicas, deve ser levado em consideração que, devido a hipervolémia fisiológica, podem ocorrer alterações da perfusão tecidular e sofrimento fetal, antes que a grávida apresente sinais clínicos de hipovolémia, podendo ocorrer alterações da perfusão tecidular e sofrimento fetal.
As contracções uterinas sugerem trabalho de parto e as contracções tetânicas, acompanhadas de hemorragia vaginal, sugerem descolamento de placenta.
No caso de lesão abdominal a lavagem peritoneal está indicada como diagnóstico auxiliar, e deve ser realizada com a colocação de um cateter sob visão directa na região supra-umbilical.
As indicações cirúrgicas não mudam em função da gravidez, e a laparotomia precoce é indicada em caso de dúvida diagnostica.
Nas lacerações do útero que seja possível a reconstrução, está indicada a sutura deste, mesmo que haja perda de líquido aminiótico e suspeita de morte fetal, pois o líquido aminiótico refaz-se e, se o feto estiver morto, é expulso espontaneamente. Nas lacerações grandes com hemorragia é indicada a histerectomia subtotal.
Nos ferimentos penetrantes do útero a conduta é conservadora, e a gravidez evolui no curso normal.
O descolamento prematuro de placenta, sempre que ultrapassa 25% desencadeia o trabalho de parto. Nestes caso, é indicado o esvaziamento do útero, pois este quadro representa alto risco para a mãe.
Em urgência, quando for necessária a realização de uma histerectomia a opção é feita pela subtotal; a histerectomia total é só indicada quando o útero for um foco de infecção.
Em caso de fractura de bacia, lesões de coluna vertebral e fracturas com traços que dificultem a mobilização é indicada a cesariana se a paciente entrar em trabalho de parto.
A cesariana pós-mortem é indicada nos casos em que a mãe está morta e que o feto seja viável. O parto deve ser feito no menor tempo possível. A cesariana pós-mortem também está indicada em caso de morte cerebral da mãe.

TRAUMA NA GRÁVIDA

Mecanismos de Trauma
Os mecanismos de trauma são semelhantes aos encontrados nos politraumatizados em geral. Todos os tipos de agressão traumática podem ocorrer durante a gestação, porém, algumas diferenças importantes devem ser ressaltadas, entre elas, o facto de o útero estar mais susceptível ao trauma no terceiro trimestre (diminuição do líquido aminiótico e grande adelgaçamento) e o facto de o abdómen protuberante da grávida tornar-se um alvo fácil, sendo frequentemente afectado por traumas fechados e penetrantes.

Trauma Fechado
Podem ocorrer traumatismos directos, quando a parede abdominal é atingida por um objecto ou traumatismos indirectos que ocorrem por desaceleração, por efeito de contragolpe ou por compressão súbita.
O feto encontra-se protegido pelo corpo do útero e pelo líquido aminiótico e é atingido em traumatismos fechados mais frequentemente quando existe ruptura uterina ou fractura dos ossos da bacia materna.
Pelo facto de o útero ser uma víscera oca, a força que se transmite através do seu conteúdo, faz com que, nem sempre, o local de ruptura seja o mesmo local onde ocorreu a contusão.
O fundo do útero, onde está a placenta, por ser um ponto de menor resistência, é um dos locais onde frequentemente ocorre ruptura; um outro local bastante atingido é a face posterior do útero, sendo este um local de difícil visualização e diagnóstico. Há ainda a possibilidade de ocorrerem lesões na placenta com o útero íntegro, como o descolamento da placenta.
Cerca de 10% das grávidas traumatizadas apresentam fracturas ósseas. Nestas, o tratamento das fracturas não difere do tratamento ortopédico de rotina, porém algumas fracturas como as da bacia e da coluna vertebral podem trazer complicações no momento do trabalho de parto.
Sabe-se que a causa mais frequente de traumatismo são os acidentes de viação. O uso do cinto de segurança diminui significamente a gravidade do trauma e a mortalidade materna, porém pode aumentar a frequência de ruptura uterina e de morte fetal. Os cintos que protegem apenas a bacia estão mais associados a ruptura uterina, já os restritivos do tronco melhoram as perspectivas do feto.
Mesmo assim, o uso do cinto é recomendado, uma vez que as estatísticas comprovam que o seu uso confere protecção segura e que a principal causa de morte fetal em acidentes de transito é a morte materna.

Trauma Penetrante
O útero, como já foi referido, devido ao seu tamanho aumentado, acaba por formar uma barreira protectora aos outros orgãos abdominais, o que justifica a baixa incidência de lesões associadas. Em contra partida, pode ser facilmente atingido e os ferimentos transfixantes podem não só ficarem restritos ao útero, como também atingirem o feto, o cordão e a placenta.

TRAUMA NA GRÁVIDA

A importância do estudo do traumatismo na grávida consiste no facto da incidência de traumatismos durante este período estar a aumentar nos últimos anos, devido à crescente participação da mulher na sociedade actual, inclusive quando grávida, o que a torna mais exposta a atropelamentos, acidentes de viação, actos de violência ou qualquer outro tipo de traumatismo.
O trauma apareceu como a causa mais importante de morte de etiologia não obstétrica na grávida (cerca de 22%). Apresenta uma incidência de 6 a 7% e a mortalidade fetal apresenta valores de cerca de 70%.
Mais de metade dos acidentes ocorrem no último trimestre, já que neste período, devido a um útero muito volumoso, a mulher perde parte da sua agilidade física.
Toda a equipa médica que assiste uma grávida traumatizada deve ter conhecimento das alterações anatomo-fisiológicas da grávida que podem influenciar o diagnóstico e a conduta terapêutica. Deve ter-se em conta que estamos a assistir duas vítimas, onde a principal causa de lesão do feto é a alteração da homeostase materna. Mesmo que não ocorram lesões directas sobre o feto, as alterações da homeostase materna como hipóxia e hipotensão, causam vários danos e, por isso, deve dar-se prioridade à sobrevida materna.

Alterações Morfológicas e Funcionais da Gravidez
Estas modificações ocorrem naturalmente durante a gravidez e são necessárias para o desenvolvimento do feto e para preparar a mãe para o parto. Contudo, se não forem bem conhecidas pela equipa, podem ser confundidas com situações patológicas, levarem a interpretações erradas dos dados diagnósticos e a condutas terapêuticas inapropriadas.

Alterações Morfológicas
Até a 12ª semana de gestação o útero é intrapélvico, estando bem protegido pela pélvis; a partir de então passa a ser abdominal, alcançando a cicatriz umbilical em torno da 20ª semana. A partir desta, a altura do fundo uterino passa a corresponder à idade do feto em semanas. Na 36ª semana o útero atinge a sua altura máxima supra-umbilical no rebordo costal. Nas últimas semanas de gravidez o feto desce lentamente e o seu segmento cefálico encaixa-se na pélvis.
No primeiro trimestre da gravidez o útero encontra-se protegido pelos ossos da bacia e a espessura das suas paredes está aumentada. No segundo trimestre o útero deixa de ser protegido pela pélvis, passando a ser abdominal, porém o feto é protegido por grande quantidade de líquido aminiótico. No terceiro trimestre o útero atinge as suas maiores dimensões, as suas paredes tornam-se mais finas e a quantidade de líquido aminiótico diminui, ficando então o feto mais susceptível ao trauma neste período.
Em relação à placenta, sabe-se que esta atinge o seu tamanho máximo entre a 36ª e a 38ª semanas e que a quantidade de fibras elásticas é pequena, o que predispõe a falta de adesividade entre a placenta e a parede uterina, induzindo a complicações como o descolamento da placenta. A placenta apresenta vasos muito dilatados e sensíveis a estimulação por catecolaminas.
O feto é considerado viável a partir da 28ª semana e é considerado prematuro quando tiver menos de 2,5 Kg.
Quanto maior for o útero maior é a probabilidade de sofrer ferimentos, porém a probabilidade de lesões associadas diminui, pois o útero funciona como uma barreira protectora aos órgãos abdominais.

Alterações Cardiovasculares
Um facto importante que deve ser conhecido, é a influência postural materna sobre o seu sistema circulatório. Em decúbito dorsal, o útero volumoso comprime a veia cava inferior, reduzindo o retorno venoso alterando as condições hemodinâmicas e aumentando a pressão venosa no sistema venoso dos membros inferiores e das veias ilíacas.
Durante a gravidez o débito cardíaco encontra-se aumentado, podendo atingir até 6L/min. Porém, em decúbito dorsal o débito pode estar diminuído cerca de 30 a 40%. É, portanto, importante, sempre que possível, fazer com que a grávida traumatizada adopte a posição de decúbito lateral. Quando esta posição não for possível, deve desviar-se o útero grávido para a esquerda, através de manobras manuais ou de inclinação lateral de leito.
A frequência cardíaca da mulher grávida encontra-se aumentada cerca de 15 a 20 batimentos por minuto.
A pressão arterial diminui, principalmente, nos dois primeiros trimestres, sofrendo uma elevação no final da gestação, não atingindo, no entanto, os níveis pré-gravídicos. A pressão sistólica pode sofrer uma diminuição de 5 mmHg e a pressão diastólica de 15 mmHg.
Níveis de pressão diastólica superiores a 75 mmHg no segundo trimestre e 85 mmHg no terceiro trimestre são consideradas anormais (Lindheimer e cols, 1980).
A pressão venosa central diminui com o evoluir da gestação, principalmente quando a paciente se encontra em decúbito dorsal. Nos últimos meses de gestação a PVC pode chegar a 3,8 cmH²O na posição lateral esquerda.
Quanto às alterações electrocardiográficas, o eixo QRS pode estar desviado para esquerda em cerca de 15°. As ondas T podem encontrar-se achatadas e até invertidas. As extra-sístoles supraventriculares são frequentes.

Alterações Sanguíneas
O volume plasmático apresenta-se elevado, podendo chegar a um aumento de 50% na 34ª semana de gestação. Concomitantemente, ocorre um aumento do volume eritrocitário em torno de 30%. Contudo, este aumento é pequeno em relação ao aumento do volume plasmático e isto leva a uma diminuição do hematócrito, que pode apresentar valores entre 31 e 35%. Esta diminuição do hematócrito caracteriza a anemia fisiológica da gravidez.
Devido a esta hipervolémia (aumento da volémia em aproximadamente 48% do volume plasmático), a gestante pode perder até 1/3 da volémia, sem exibir os sintomas de hipovolémia.
A albumina sérica cai durante a gravidez para valores entre 2,2 e 2,8 g/100mL, levando a uma descida da pressão coloidosmótica.
Ocorre um aumento do número de leucócitos, que pode chegar a valores próximos de 20.000 leucócitos por mm³. O conhecimento deste dado é importante para que não se confunda a leucocitose da gravidez com a leucocitose causada por um quadro infeccioso ou pela ruptura de um órgão parenquimatoso abdominal.
Os factores de coagulação estão aumentados principalmente o fibrinogénio e os factores VII, VIII, IX, X. Isto não acarreta, na prática, uma maior incidência de trombose venosa profunda e nem uma modificação das indicações de anticoagulação profilática. Na existência de sinais de coagulação intravascular disseminada, deve ter-se em conta a possibilidade de embolização por líquido aminiótico.

Alterações Respiratórias
O volume corrente e o volume minuto aumentam consideravelmente, levando a um estado de hiperventilação pulmonar, com uma pCO² em torno de 30mmHg que leva a uma alcalose respiratória, onde o PH varia pouco devido a um declínio do bicarbonato sérico.
As mulheres grávidas resistem pouco a períodos de apneia, pois têm a sua capacidade residual funcional diminuída por diminuição do diafragma devido ao crescimento uterino.
Em condições de grave hipotensão e de hipóxia, o fluxo sanguíneo uterino pode cair mais de 50%, devido a um aumento da resistência vascular do útero, que é maior do que o aumento verificado na resistência sistémica, e que é causado pelo aumento do tónus uterino ou pela libertação local de catecolaminas. Isto faz com que o feto entre em sofrimento com hipóxia tecidular e acidose progressiva.

Alterações Gastrointestinais
Na gravidez a motilidade do trato gastrointestinal está diminuída, com um tempo de esvaziamento gástrico prolongado. Por isso, para efeito prático, deve-se sempre considerar que o estômago da grávida traumatizada está cheio. Desta forma, para evitar aspiração do conteúdo gástrico, deve proceder-se à entubação nasogástrica da vítima.
Alterações Urinárias
As vias urinárias encontram-se dilatadas a partir do 1º trimestre. A filtração glomerular e o fluxo plasmático renal encontram-se aumentados na gravidez e os níveis de ureia e creatinina diminuem para metade.

Alterações Endócrinas
A hipófise sofre um aumento de 30 a 50%, o que a torna dependente de um maior fluxo sanguíneo. Desta forma, um choque hipovolémico durante a gestação pode determinar a necrose isquémica da hipófise anterior (Síndrome de Sheehan).

Alterações Músculo-Esqueléticas
O alargamento da sínfise púbica e o aumento dos espaços das articulações sacroilíacas devem ser considerados ao interpretar as radiografias da bacia.

URGÊNCIAS PSIQUIÁTRICAS - Prioridades

Vítima Suicida

As ideias, as ameaças e a intenção de suicídio são causas importantes de urgência psiquiátrica. FARBROW classifica os pacientes suicidas em 4 grupos:
1 – os que concebem o suicídio como um passo para uma vida melhor;
2 – os que cometem suicídio como consequência de psicose associada a alucinações;
3 – aqueles que cometem suicídio como vingança contra a pessoa amada;
4 – aqueles de idade avançada para quem o suicídio é uma libertação.
Considera-se que há uma relação entre suicídio ou intenção de suicídio e doenças de diferente tipo.
Factores importantes incluem alcoolismo, abuso de drogas, depressão, esquizofrenia, alterações de pânico, situações agudas de grande tensão. As doenças crónicas como a insuficiência renal crónica em diálise, são um exemplo de quadros orgânicos de pacientes com tendência ao suicídio.
Elaboraram-se diversas escalas para avaliar o risco de suicídio. Enuncio, em seguida, por ordem decrescente de gravidade, os factores de risco:
- ameaça contínua de morte
- psicose
- depressão acentuada
- alcoolismo
- tentativas anteriores de suicídio
- psicose grave
- notas suicidas
- método violento
- doença crónica
- pós-parto
- falecimento de ente querido
- dependência de droga
- hipocondria
- idade superior a 45 anos e sexo masculino
- homossexualidade
- depressão leve
- isolamento social
- desajuste económico
- dificuldade económica
- ausência de ambição pessoal
Na avaliação do paciente suspeito de risco suicida, deve perguntar-se, de forma directa, se deseja que tudo termina. Se a resposta for afirmativa, deve decidir-se se o doente vai ser seguido em ambulatório ou se vai ser internado.
Nem todos os pacientes com tendências suicidas devem ser hospitalizados. A determinação depende de algumas considerações, como por exemplo: