sábado, 4 de Outubro de 2008

Modalidades de Suporte Ventilatório

O Servo 900C possui 7 modalidades de assistência ventilatória; 3 modalidades controladas, volume controlado (VC), com e sem suspiro, e pressão controlada (PC), 2 modalidades de ventilalação mandatória intermitente sincronizada (SIMV), com e sem pressão assistida (PA), PA isolada e pressão positiva contínua na via aérea (CPAP). As modalidades mais correntemente usadas são o VC, PC, SIMV+PA e a PA. As outras formas de assistência ventilatória entraram em desuso no contexto de doente crítico.

Modalidades Controladas (VC e PC)

As modalidades controladas caracterizam-se pela ciclagem ser feita por tempo, podendo o ciclo respiratório ser dividido em tempo inspiratório (Ti), tempo de pausa (Tp) e tempo expiratório (Te). Estes tempos são calculados pelo ventilador em função da frequência respiratória marcada (ex. f. respiratória de 10/min; duração do ciclo respiratório = 6 seg.; a duração do Ti, Tp e Te dependem das percentagens marcadas no ventilador).

Volume Controlado -

Em VC o parâmetro constante é o volume corrente (Vt), que é definido pela divisão do volume minuto (VM) pela frequência respiratória marcada. O fluxo pode ser crescente ou constante. Presentemente não se usa o fluxo crescente. Sendo o fluxo constante, o volume sobe de forma linear. O parâmetro variável é a pressão das vias aéreas, que dentro de certos limites sobe de forma linear e que pode variar de ciclo para ciclo. A principal vantagem desta modalidade resulta do Vt ser constante e a principal desvantagem apontada resulta do facto do fluxo ser constante, e não decrescente.

Pressão Controlada -

Nesta modadidade o parâmetro constante é a pressão, a qual é definida previamente no ventilador. Uma vez qua a pressão é constante o fluxo é decrescente e o volume sobe mais rapidamente no início da inspiração e diminui para o final. O parâmetro variável é o Vt que é influenciado por variações de compliance. As principais vantagens desta modalidade são o facto do fluxo ser decrescente e as pressões na via aérea não ultrapassarem as previamente marcadas. A principal desvantagem é a variação do VM.

SIMV+PA

O SIMV+PA é uma modalidade que se aplica a doentes que têm estímulo inspiratório. Nesta modalidade respiratória o doente recebe um determinado nº de ciclos mandatórios, controlados pelo ventilador, que se ajustam previamente no botão de SIMV. Entre as respirações mandatórias o doente pode respirar espontaneamente com suporte de pressão ajustado no botão de pressão assistida. O padrão respiratório das respirações mandatórias é semelhante às ventilações de VC e o Vt é programado da mesma maneira. Nesta modalidade temos de definir dois tempos: o ciclo de SIMV e o período de SIMV. O ciclo de SIMV é o tempo em segundos entre o início de duas respirações mandatórias e é dado pela seguinte fórmula: 60/frequência de SIMV. Por cada ciclo de SIMV há um período de SIMV. A duração do período de SIMV é o tempo de uma respiração em volume controlado e depende da frequência respiratória marcada. O tempo disponível para respiração espontânea em PA entre respirações mandatórias é igual ao ciclo de SIMV menos o período de SIMV.
Um esforço inspiratório que dispare o "trigger" durante o período de SIMV inicia uma respiração mandatória com os parâmetros marcados. Esforços inspiratórios durante o tempo disponível para respiração espontânea inicia uma respiração em PA, até terminar um ciclo de SIMV e iniciar outro.
São apontadas ao SIMV+PA as seguintes vantagens potenciais em relação às modalidades controladas (VC, PC): 1) menor "luta" contra o ventilador e portanto menor necessidade de sedação; 2) menor risco de alcalose respiratória; 3) menor pressão intratorácica média; 4) distribuição do ar intrapulmonar mais uniforme; 5) reeducação dos músculos respiratórios. As desvantagens apontadas são: 1) aumento do risco de retenção de CO2; 2) aumento do trabalho respiratório; 3) fadiga dos músculos respiratórios.
Em comparação com a PA são apontadas as seguintes vantagens potenciais: 1) maior segurança por haver frequência mandatória (?); 2) prevenção de atelectasia (com SIMV baixa frequência 1-3 ciclos/min e Vt altos). Os principais incovenientes são: 1) prolonga o tempo de desmame; 2) trabalho respiratório das respirações mandatórias e das em PA é semelhante não havendo qualquer diminuição do trabalho, há inclusivamente artigos que sugerem aumento do trabalho respiratório; 3) menor sincronismo doente-ventilador; 4) desconforto se frequências de SIMV elevadas. Na modalidade de SIMV+PA se não se fornecer a pressão assistida ajustada ao doente e à situação clínica pode-se aumentar o trabalho respiratório. Por outro lado, se a frequência de SIMV for elevada (>8/min) o tempo para respiração espontânea é muito pequeno (ciclo de SIMV - período de SIMV), assemelhando-se mais a VC.

Pressão Assistida

Nesta modalidade a ciclagem é feita por fluxo. No Servo 900C a inspiração inicia-se quando o doente faz um esforço inspiratório e desencadeia o "trigger", passando para a expiração quando o fluxo respiratório atinge 25% do fluxo máximo. Este parâmetro é fixo. A inspiração é assistida por uma pressão predeterminada, sendo por isso o fluxo decrescente e o aumento de volume maior no início da inspiração e menor no final. A frequência respiratória depende do doente, sendo a modalidade em que se consegue maior sincronismo doente-ventilador, necessitando por isso menos sedação. O maior incoveniente resulta do risco de hipoventilação, mas este é detectado pelo alarme de VM. A PA não é apenas uma modalidade de desmame, podendo os doentes ser conectados e ventilados nesta modalidade. Nesta modalidade quanto maior a pressão assistida menor o trabalho respiratório e menor o VO2. Com pressões superiores a 10 cm H2O, conseguem-se diminuições importantes do trabalho respiratório. Por exemplo, doentes com DPCO têm o mesmo trabalho respiratório em ventilação controlada e em PA=15 cm H2O. O trabalho respiratório de um doente desconectado é sobreponível quando ventilado em PA 4-6 cm H2O, e o trabalho respiratório de um doente extubado é sobreponível quando ventilado em PA de 8 cm H2O.

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