TRAUMA POR CORNADA DE TOURO

Tratamento:

O tratamento revolucionário das feridas por cornada de touro, foi introduzido por Campo Ligasteno, sendo ele o primeiro que se atreveu a transformar uma ferida traumática por corno de touro, numa ferida cirúrgica realizada por um cirurgião, onde se devem realizar os seguintes passos, que actualmente são obrigatórios no que se conhece como cirurgia taurina:
A ferida é tamponada com compressas e adesivo estéril, e realiza-se lavagem cirúrgica da área periférica (movimento do centro para a periferia).
Retirar a compressa ou o adesivo que tampona a ferida e realizar a irrigação da ferida com soro fisiológico, e lavar com betadine espuma
Trocar de luvas e colocar campos estéreis
Exploração digital da ferida e dos prováveis trajectos, para planear a incisão de exploração, a qual deve reunir uns requisitos para que através dela se possa: ressecar adequadamente os bordos da pele e tecidos lesionados; obter ampla exposição dos tecidos; ressecar todos os tecidos desvitalizados; obter hemostase cuidadosa; ampliar se necessário.
Deve-se retirar todos os detritos e ressecar os tecidos necrosados, fascia e músculos, este último deve-se ressecar todo aquele que não se contraria e que não sangre
Reconstruir por planos e dependendo do tempo decorrido, deixa-se a pele aberta.
É imperativo a colocação de uma drenagem, seguindo os princípios fundamentais, que regem a sua colocação, no sítio de maior declive da lesão, considerando a posição de decúbito que conservará o ferido nas próximas 48 horas.

Se a lesão for reparada na praça, é preferível fechar todos os planos, já que a ferida por mais contaminada que esteja, não tem tempo para que as bactérias proliferem severamente e se convertam em limpa contaminada. Não há que duvidar em administrar medicação antitetânica e antibioterapia anteriormente mencionada. A abordagem do trauma por cornada de touro, deve fazer-se de acordo com a área anatómica comprometida.

Ferida Cervical – A ferida cervical, cria sempre algumas dúvidas, na forma de abordagem, no entanto recomenda-se uma incisão vertical anterior ao músculo esternocleidomastoideu, os cirurgiões de urgência estão bastante familarizados. Em geral a incisão depende da lesão, cujo trajecto às vezes obriga a realizar as incisões existentes para a cirurgia especializada do pescoço, as quais devem ser conhecidas e abordadas por um cirurgião de urgência.
Se a lesão compromete a boca e o esófago, além da reconstrução primária, deve-se realizar uma gastrostomia para alimentação, pelo tempo requerido para a completa cicatrização. Quando a lesão é vascular com compromisso venoso unilateral, recomenda-se a ligadura, se a lesão é arterial e existe estabilidade hemodinâmica, impõe-se um desbridamento e uma sutura primária, ou colocação de enxerto venoso homólogo com jugular externa ou safena invertida.
Se existe instabilidade hemodinâmica do paciente, com perigo de morte por anemia aguda, impõe-se a ligadura. Na lesão da traqueia, os sinais e sintomas mais frequentes são: borbulhante através da ferida; dispneia; estridor; hemoptise; e enfisema subcutâneo. Deve-se realizar traqueostomia para assegurar a via aérea e a reconstrução deve realizar-se de forma primária.
Na lesão esofágica a reparação primária deve realizar-se nas primeiras 12 a 24 horas.

Ferida Torácica – O trauma de tórax é o que ocasiona maior numero de mortes na arena, em especial quando há trauma cardíaco e de grandes vasos. Podem ocorrer situações graves de tórax instável; contusão pulmonar; fracturas costais; e a presença de feridas em outros órgãos. No RX tórax há que analisar o compromisso ósseo e do parenquima pulmonar; tamanho do mediastino; e presença de ar; hemopneumotorax; enfisemas subcutâneos e atelectasias.
A fractura da 1ª costela ocorre aproximadamente em cerca de 10% dos traumatismos torácicos e está associado às formas mais severas de trauma fechado. As fracturas de costelas só acontecem em número de 3 a 4 nas primeiras, sendo menos frequentes nas 3 últimas. A contusão pulmonar pode apresentar-se com ou sem lesão óssea, mas é mais frequente que não ocorram fracturas, assim como enfisema subcutâneo, raramente está associado a fracturas ósseas, deve ter-se em conta que as contusões pulmonares que não são observadas do ponto de vista radiológico, podem comprometer severamente a função pulmonar, até ao ponto de algumas escolas proporem uma abordagem precoce com suporte ventilatório do tipo ventilação mandatória intermitente (SMV) e o uso de pressão positiva no final da expiração (PEEP).
A gasimetria arterial pode ser inicialmente normal, inclusive nos casos de contusões pulmonares importantes, no entanto se existir uma avaliação correcta, é possível detectar alterações analíticas, que permitem modificar a abordagem ventilatória, para evitar mortes prematuras ou aumento do compromisso pulmonar.
No trauma penetrante recomenda-se realizar sempre uma toracotomia, cuja modalidade depende do sítio da lesão, que permita uma boa exposição. Deve-se lavar exaustivamente a cavidade pleural e reparar as estruturas comprometidas com resseções parciais ou totais do parenquima pulmonar lesionado. Ao encerrar é mandatório o uso de tubo torácico de grosso calibre (drenagem torácica).

Ferida Abdominal – As feridas abdominais são as mais frequentes. Recomenda-se a realização de laparotomia exploradora, já que é mandatório realizar uma exaustiva revisão dos órgãos intracavitários, para não deixar passar lesões, que posteriormente aumentariam as complicações, e que poderiam levar à morte. Nas lesões gástricas e do intestino delgado, deve-se realizar o menor número de suturas possível. Na ferida hepática avalia-se a magnitude de acordo com o grau da complexidade. Nas feridas do baço, independentemente do grau recomenda-se a esplenectomia. Nas lesões genitourinárias deve-se tentar conservar a maior quantidade de tecido possível.
Merecem uma consideração especial as feridas do dorso, definido como a área compreendida entre as linhas axilares médias, desde o limite inferior da 6ª costela e a ponta da escápula até à crista ilíaca em ambos lados. Estas feridas colocam problemas de diagnóstico e tratamento devido às estruturas musculares e ósseas encontradas nesta zona, de onde se interpõe os órgãos torácicos, abdominais e retroperitoniais, impedindo no momento determinar se a lesão penetrou ou não a cavidade abdominal e/ou torácica e se existiu compromisso das estruturas de vital importância.
A abordagem deste tipo de ferida por cornada de touro, difere da abordagem das feridas cortoperfurantes nesta região, onde devido à baixa incidência de lesões orgânicas, existe a possibilidade muito alta de realizar laparotomia em branco. Na ferida posterior por cornada de touro, a possibilidade de lesão orgânica é muito alta pela magnitude do trauma, neste caso impõe-se de imediato laparotomia, para avaliar e corrigir as lesões orgânicas intra abdominais e do retroperitoneu.

Ferida Vascular – O trauma vascular como se comentou anteriormente é o mais frequentemente encontrado, nas festas tradicionais (largadas). É claro que toda a ferida por corno de touro na área vascular, deve ser explorada mesmo que não apresente os sinais clássicos de lesão vascular. No caso de existir lesão venosa nas extremidades avalia-se o retorno e se está preservado, pode-se realizar ligadura das veias comprometidas.
No caso de lesão arterial principal, é mandatório realizar rafia primária ou reseccção e anastomose término-terminal, assim como também enxertos sintéticos pela alta-frequência de complicações infecciosas.

Ferida Perianal – É o tipo de trauma mais frequente nas corridas de touro com presença de matadores, devido à maneira como o toureiro aborda o touro. A ferida colo rectal deve ser abordada seguindo os critérios básicos de colostomia, lavagem distal e drenagem. No caso de existir destruição do esfíncter, dependendo do tempo da lesão se decidirá a reconstrução primária e colostomia derivativa.

Algoritmo:

Avaliação do estado de consciência
A – Desobstrução da via aérea, colocação de colar cervical
B – Respiração. Avaliação do possível trauma torácico. Se existir sinais de hipoventilação, ponderar entubação endotraqueal e ventilação mecânica com PEEP
C – Circulação. Avaliação dos sinais vitais e monitorização. Colocar 2 cateteres venosos de grosso calibre, e repor volémia (soros hipertónicos e coloides).
D – Avaliação neurológica da vítima, se necessário utilizar Trauma Score. Ver sinais neurológicos e colocar a vitima em maca coquille (se suspeita de trauma da coluna).
E – Expor a vitima. Observar todas as feridas e lavar com soro fisiológico (generosamente). Desinfectar todas as feridas e tamponar feridas com hemorragia. Iniciar antibióticos EV