A importância do estudo do traumatismo na grávida consiste no facto da incidência de traumatismos durante este período estar a aumentar nos últimos anos, devido à crescente participação da mulher na sociedade actual, inclusive quando grávida, o que a torna mais exposta a atropelamentos, acidentes de viação, actos de violência ou qualquer outro tipo de traumatismo.
O trauma apareceu como a causa mais importante de morte de etiologia não obstétrica na grávida (cerca de 22%). Apresenta uma incidência de 6 a 7% e a mortalidade fetal apresenta valores de cerca de 70%.
Mais de metade dos acidentes ocorrem no último trimestre, já que neste período, devido a um útero muito volumoso, a mulher perde parte da sua agilidade física.
Toda a equipa médica que assiste uma grávida traumatizada deve ter conhecimento das alterações anatomo-fisiológicas da grávida que podem influenciar o diagnóstico e a conduta terapêutica. Deve ter-se em conta que estamos a assistir duas vítimas, onde a principal causa de lesão do feto é a alteração da homeostase materna. Mesmo que não ocorram lesões directas sobre o feto, as alterações da homeostase materna como hipóxia e hipotensão, causam vários danos e, por isso, deve dar-se prioridade à sobrevida materna.
Alterações Morfológicas e Funcionais da Gravidez
Estas modificações ocorrem naturalmente durante a gravidez e são necessárias para o desenvolvimento do feto e para preparar a mãe para o parto. Contudo, se não forem bem conhecidas pela equipa, podem ser confundidas com situações patológicas, levarem a interpretações erradas dos dados diagnósticos e a condutas terapêuticas inapropriadas.
Alterações Morfológicas
Até a 12ª semana de gestação o útero é intrapélvico, estando bem protegido pela pélvis; a partir de então passa a ser abdominal, alcançando a cicatriz umbilical em torno da 20ª semana. A partir desta, a altura do fundo uterino passa a corresponder à idade do feto em semanas. Na 36ª semana o útero atinge a sua altura máxima supra-umbilical no rebordo costal. Nas últimas semanas de gravidez o feto desce lentamente e o seu segmento cefálico encaixa-se na pélvis.
No primeiro trimestre da gravidez o útero encontra-se protegido pelos ossos da bacia e a espessura das suas paredes está aumentada. No segundo trimestre o útero deixa de ser protegido pela pélvis, passando a ser abdominal, porém o feto é protegido por grande quantidade de líquido aminiótico. No terceiro trimestre o útero atinge as suas maiores dimensões, as suas paredes tornam-se mais finas e a quantidade de líquido aminiótico diminui, ficando então o feto mais susceptível ao trauma neste período.
Em relação à placenta, sabe-se que esta atinge o seu tamanho máximo entre a 36ª e a 38ª semanas e que a quantidade de fibras elásticas é pequena, o que predispõe a falta de adesividade entre a placenta e a parede uterina, induzindo a complicações como o descolamento da placenta. A placenta apresenta vasos muito dilatados e sensíveis a estimulação por catecolaminas.
O feto é considerado viável a partir da 28ª semana e é considerado prematuro quando tiver menos de 2,5 Kg.
Quanto maior for o útero maior é a probabilidade de sofrer ferimentos, porém a probabilidade de lesões associadas diminui, pois o útero funciona como uma barreira protectora aos órgãos abdominais.
Alterações Cardiovasculares
Um facto importante que deve ser conhecido, é a influência postural materna sobre o seu sistema circulatório. Em decúbito dorsal, o útero volumoso comprime a veia cava inferior, reduzindo o retorno venoso alterando as condições hemodinâmicas e aumentando a pressão venosa no sistema venoso dos membros inferiores e das veias ilíacas.
Durante a gravidez o débito cardíaco encontra-se aumentado, podendo atingir até 6L/min. Porém, em decúbito dorsal o débito pode estar diminuído cerca de 30 a 40%. É, portanto, importante, sempre que possível, fazer com que a grávida traumatizada adopte a posição de decúbito lateral. Quando esta posição não for possível, deve desviar-se o útero grávido para a esquerda, através de manobras manuais ou de inclinação lateral de leito.
A frequência cardíaca da mulher grávida encontra-se aumentada cerca de 15 a 20 batimentos por minuto.
A pressão arterial diminui, principalmente, nos dois primeiros trimestres, sofrendo uma elevação no final da gestação, não atingindo, no entanto, os níveis pré-gravídicos. A pressão sistólica pode sofrer uma diminuição de 5 mmHg e a pressão diastólica de 15 mmHg.
Níveis de pressão diastólica superiores a 75 mmHg no segundo trimestre e 85 mmHg no terceiro trimestre são consideradas anormais (Lindheimer e cols, 1980).
A pressão venosa central diminui com o evoluir da gestação, principalmente quando a paciente se encontra em decúbito dorsal. Nos últimos meses de gestação a PVC pode chegar a 3,8 cmH²O na posição lateral esquerda.
Quanto às alterações electrocardiográficas, o eixo QRS pode estar desviado para esquerda em cerca de 15°. As ondas T podem encontrar-se achatadas e até invertidas. As extra-sístoles supraventriculares são frequentes.
Alterações Sanguíneas
O volume plasmático apresenta-se elevado, podendo chegar a um aumento de 50% na 34ª semana de gestação. Concomitantemente, ocorre um aumento do volume eritrocitário em torno de 30%. Contudo, este aumento é pequeno em relação ao aumento do volume plasmático e isto leva a uma diminuição do hematócrito, que pode apresentar valores entre 31 e 35%. Esta diminuição do hematócrito caracteriza a anemia fisiológica da gravidez.
Devido a esta hipervolémia (aumento da volémia em aproximadamente 48% do volume plasmático), a gestante pode perder até 1/3 da volémia, sem exibir os sintomas de hipovolémia.
A albumina sérica cai durante a gravidez para valores entre 2,2 e 2,8 g/100mL, levando a uma descida da pressão coloidosmótica.
Ocorre um aumento do número de leucócitos, que pode chegar a valores próximos de 20.000 leucócitos por mm³. O conhecimento deste dado é importante para que não se confunda a leucocitose da gravidez com a leucocitose causada por um quadro infeccioso ou pela ruptura de um órgão parenquimatoso abdominal.
Os factores de coagulação estão aumentados principalmente o fibrinogénio e os factores VII, VIII, IX, X. Isto não acarreta, na prática, uma maior incidência de trombose venosa profunda e nem uma modificação das indicações de anticoagulação profilática. Na existência de sinais de coagulação intravascular disseminada, deve ter-se em conta a possibilidade de embolização por líquido aminiótico.
Alterações Respiratórias
O volume corrente e o volume minuto aumentam consideravelmente, levando a um estado de hiperventilação pulmonar, com uma pCO² em torno de 30mmHg que leva a uma alcalose respiratória, onde o PH varia pouco devido a um declínio do bicarbonato sérico.
As mulheres grávidas resistem pouco a períodos de apneia, pois têm a sua capacidade residual funcional diminuída por diminuição do diafragma devido ao crescimento uterino.
Em condições de grave hipotensão e de hipóxia, o fluxo sanguíneo uterino pode cair mais de 50%, devido a um aumento da resistência vascular do útero, que é maior do que o aumento verificado na resistência sistémica, e que é causado pelo aumento do tónus uterino ou pela libertação local de catecolaminas. Isto faz com que o feto entre em sofrimento com hipóxia tecidular e acidose progressiva.
Alterações Gastrointestinais
Na gravidez a motilidade do trato gastrointestinal está diminuída, com um tempo de esvaziamento gástrico prolongado. Por isso, para efeito prático, deve-se sempre considerar que o estômago da grávida traumatizada está cheio. Desta forma, para evitar aspiração do conteúdo gástrico, deve proceder-se à entubação nasogástrica da vítima.
Alterações Urinárias
As vias urinárias encontram-se dilatadas a partir do 1º trimestre. A filtração glomerular e o fluxo plasmático renal encontram-se aumentados na gravidez e os níveis de ureia e creatinina diminuem para metade.
Alterações Endócrinas
A hipófise sofre um aumento de 30 a 50%, o que a torna dependente de um maior fluxo sanguíneo. Desta forma, um choque hipovolémico durante a gestação pode determinar a necrose isquémica da hipófise anterior (Síndrome de Sheehan).
Alterações Músculo-Esqueléticas
O alargamento da sínfise púbica e o aumento dos espaços das articulações sacroilíacas devem ser considerados ao interpretar as radiografias da bacia.
O trauma apareceu como a causa mais importante de morte de etiologia não obstétrica na grávida (cerca de 22%). Apresenta uma incidência de 6 a 7% e a mortalidade fetal apresenta valores de cerca de 70%.
Mais de metade dos acidentes ocorrem no último trimestre, já que neste período, devido a um útero muito volumoso, a mulher perde parte da sua agilidade física.
Toda a equipa médica que assiste uma grávida traumatizada deve ter conhecimento das alterações anatomo-fisiológicas da grávida que podem influenciar o diagnóstico e a conduta terapêutica. Deve ter-se em conta que estamos a assistir duas vítimas, onde a principal causa de lesão do feto é a alteração da homeostase materna. Mesmo que não ocorram lesões directas sobre o feto, as alterações da homeostase materna como hipóxia e hipotensão, causam vários danos e, por isso, deve dar-se prioridade à sobrevida materna.
Alterações Morfológicas e Funcionais da Gravidez
Estas modificações ocorrem naturalmente durante a gravidez e são necessárias para o desenvolvimento do feto e para preparar a mãe para o parto. Contudo, se não forem bem conhecidas pela equipa, podem ser confundidas com situações patológicas, levarem a interpretações erradas dos dados diagnósticos e a condutas terapêuticas inapropriadas.
Alterações Morfológicas
Até a 12ª semana de gestação o útero é intrapélvico, estando bem protegido pela pélvis; a partir de então passa a ser abdominal, alcançando a cicatriz umbilical em torno da 20ª semana. A partir desta, a altura do fundo uterino passa a corresponder à idade do feto em semanas. Na 36ª semana o útero atinge a sua altura máxima supra-umbilical no rebordo costal. Nas últimas semanas de gravidez o feto desce lentamente e o seu segmento cefálico encaixa-se na pélvis.
No primeiro trimestre da gravidez o útero encontra-se protegido pelos ossos da bacia e a espessura das suas paredes está aumentada. No segundo trimestre o útero deixa de ser protegido pela pélvis, passando a ser abdominal, porém o feto é protegido por grande quantidade de líquido aminiótico. No terceiro trimestre o útero atinge as suas maiores dimensões, as suas paredes tornam-se mais finas e a quantidade de líquido aminiótico diminui, ficando então o feto mais susceptível ao trauma neste período.
Em relação à placenta, sabe-se que esta atinge o seu tamanho máximo entre a 36ª e a 38ª semanas e que a quantidade de fibras elásticas é pequena, o que predispõe a falta de adesividade entre a placenta e a parede uterina, induzindo a complicações como o descolamento da placenta. A placenta apresenta vasos muito dilatados e sensíveis a estimulação por catecolaminas.
O feto é considerado viável a partir da 28ª semana e é considerado prematuro quando tiver menos de 2,5 Kg.
Quanto maior for o útero maior é a probabilidade de sofrer ferimentos, porém a probabilidade de lesões associadas diminui, pois o útero funciona como uma barreira protectora aos órgãos abdominais.
Alterações Cardiovasculares
Um facto importante que deve ser conhecido, é a influência postural materna sobre o seu sistema circulatório. Em decúbito dorsal, o útero volumoso comprime a veia cava inferior, reduzindo o retorno venoso alterando as condições hemodinâmicas e aumentando a pressão venosa no sistema venoso dos membros inferiores e das veias ilíacas.
Durante a gravidez o débito cardíaco encontra-se aumentado, podendo atingir até 6L/min. Porém, em decúbito dorsal o débito pode estar diminuído cerca de 30 a 40%. É, portanto, importante, sempre que possível, fazer com que a grávida traumatizada adopte a posição de decúbito lateral. Quando esta posição não for possível, deve desviar-se o útero grávido para a esquerda, através de manobras manuais ou de inclinação lateral de leito.
A frequência cardíaca da mulher grávida encontra-se aumentada cerca de 15 a 20 batimentos por minuto.
A pressão arterial diminui, principalmente, nos dois primeiros trimestres, sofrendo uma elevação no final da gestação, não atingindo, no entanto, os níveis pré-gravídicos. A pressão sistólica pode sofrer uma diminuição de 5 mmHg e a pressão diastólica de 15 mmHg.
Níveis de pressão diastólica superiores a 75 mmHg no segundo trimestre e 85 mmHg no terceiro trimestre são consideradas anormais (Lindheimer e cols, 1980).
A pressão venosa central diminui com o evoluir da gestação, principalmente quando a paciente se encontra em decúbito dorsal. Nos últimos meses de gestação a PVC pode chegar a 3,8 cmH²O na posição lateral esquerda.
Quanto às alterações electrocardiográficas, o eixo QRS pode estar desviado para esquerda em cerca de 15°. As ondas T podem encontrar-se achatadas e até invertidas. As extra-sístoles supraventriculares são frequentes.
Alterações Sanguíneas
O volume plasmático apresenta-se elevado, podendo chegar a um aumento de 50% na 34ª semana de gestação. Concomitantemente, ocorre um aumento do volume eritrocitário em torno de 30%. Contudo, este aumento é pequeno em relação ao aumento do volume plasmático e isto leva a uma diminuição do hematócrito, que pode apresentar valores entre 31 e 35%. Esta diminuição do hematócrito caracteriza a anemia fisiológica da gravidez.
Devido a esta hipervolémia (aumento da volémia em aproximadamente 48% do volume plasmático), a gestante pode perder até 1/3 da volémia, sem exibir os sintomas de hipovolémia.
A albumina sérica cai durante a gravidez para valores entre 2,2 e 2,8 g/100mL, levando a uma descida da pressão coloidosmótica.
Ocorre um aumento do número de leucócitos, que pode chegar a valores próximos de 20.000 leucócitos por mm³. O conhecimento deste dado é importante para que não se confunda a leucocitose da gravidez com a leucocitose causada por um quadro infeccioso ou pela ruptura de um órgão parenquimatoso abdominal.
Os factores de coagulação estão aumentados principalmente o fibrinogénio e os factores VII, VIII, IX, X. Isto não acarreta, na prática, uma maior incidência de trombose venosa profunda e nem uma modificação das indicações de anticoagulação profilática. Na existência de sinais de coagulação intravascular disseminada, deve ter-se em conta a possibilidade de embolização por líquido aminiótico.
Alterações Respiratórias
O volume corrente e o volume minuto aumentam consideravelmente, levando a um estado de hiperventilação pulmonar, com uma pCO² em torno de 30mmHg que leva a uma alcalose respiratória, onde o PH varia pouco devido a um declínio do bicarbonato sérico.
As mulheres grávidas resistem pouco a períodos de apneia, pois têm a sua capacidade residual funcional diminuída por diminuição do diafragma devido ao crescimento uterino.
Em condições de grave hipotensão e de hipóxia, o fluxo sanguíneo uterino pode cair mais de 50%, devido a um aumento da resistência vascular do útero, que é maior do que o aumento verificado na resistência sistémica, e que é causado pelo aumento do tónus uterino ou pela libertação local de catecolaminas. Isto faz com que o feto entre em sofrimento com hipóxia tecidular e acidose progressiva.
Alterações Gastrointestinais
Na gravidez a motilidade do trato gastrointestinal está diminuída, com um tempo de esvaziamento gástrico prolongado. Por isso, para efeito prático, deve-se sempre considerar que o estômago da grávida traumatizada está cheio. Desta forma, para evitar aspiração do conteúdo gástrico, deve proceder-se à entubação nasogástrica da vítima.
Alterações Urinárias
As vias urinárias encontram-se dilatadas a partir do 1º trimestre. A filtração glomerular e o fluxo plasmático renal encontram-se aumentados na gravidez e os níveis de ureia e creatinina diminuem para metade.
Alterações Endócrinas
A hipófise sofre um aumento de 30 a 50%, o que a torna dependente de um maior fluxo sanguíneo. Desta forma, um choque hipovolémico durante a gestação pode determinar a necrose isquémica da hipófise anterior (Síndrome de Sheehan).
Alterações Músculo-Esqueléticas
O alargamento da sínfise púbica e o aumento dos espaços das articulações sacroilíacas devem ser considerados ao interpretar as radiografias da bacia.
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