ADRENALINA
Principais Indicações –
Bradicardia, assistolia, broncoespasmo,hipotensão
Apresentação e Preparação –
Al 1:1000, 1 amp =1 ml = 1 mg
1amp + 9ml SF (1:10.000) (1mg =0,1mg)
Comentários –
-Pode administrar-se por via endotraqueal nas mesmas doses que por ev
-Efeito alfa e betaadrenégico
-Risco de HTA e arritmias
-Atravessa a placenta
-Não misturar com bicarbonato, nitratos, lidocaína e aminofilina
AMINOFILINA
Principais Indicações –
Bronco espasmo
Apresentação e Preparação –
1amp = 10ml=240mg
Posologia –
240mg diluído em 100ml de SF (30 min.)
Comentários –
-Efeito inocronotrópico positivo
-Pode produzir taquiarritmias, alterações gastrointestinais e poliuria
-Aumenta a dose com a administração de Fenobarbital
-Nível óptimo de teofilinemia entre 10-15 ugr. Efeitos secundários
-Graves a partir de 20ugr
-Não misturar com isoproterenol, cimetidina, morfina, fenitoina e cálcio
AMIODORONA
Principais Indicações –
Tsvp, flutter auricular, Fribrilhação Auricular, Síndromes de preexcitação e TV
Apresentação e Preparação –
1amp=3ml=150mg
Posologia –
300mg diluído em Dext.5% em H20 (30 min.)
Comentários –
-Antiarritmico tipo 3
-Deprime o nódulo SA, alarga P-R, QRS, e Q-T
-Inibe as reacções alfa e betaadrenégicas
-Pode produzir bradicardia sinusal e bloqueio AV
-O bólus pode provocar hipotensão grave
-Aumenta a concentração sérica de digoxina, anticoagulantes orais, diltiazem, quinidina e fenitoina
ATROPINA
Principais Indicações –
Bradicardia, bloqueio AV, assistolia, ritmos idioventriculares lentos
Intoxicação por organofosforado
Apresentação e Preparação –
1amp=1ml=0,5mg
Posologia –
Bradicardia – 0,5mg de 5 em 5 min.
Assistolia – 3mg bólus
Intox. Organofosforado – 1 a 5mg de (repetir de15 a 30 min.), até que apareçam sintomas de atropinização
Comentários –
-Pode administrar-se por via endotraqueal, SC e IM
-Anticolinérgico, bloqueia receptores muscarinicos da acetilcolina
-Atravessa a placenta e a barreira HE
-Precaução em casos de hipertrofia prostática, glaucomas e hipertremia
-Não deve ser misturado com outras soluções
BICARBONATO DE SÓDIO
Principais Indicações –
Acidose metabólica, PCR
Apresentação e Preparação –
1fr=100ml=8,4%
Posologia –
100ml em 30 min.
Comentários –
ûCálculo do défice de bicarbonato:
§ - adulto (HCO3 normal – HCO3 medido) x kg x 0,4
§ - Criança (HCO3 normal – HCO3 medido) x kg x 0,3
A reposição deve ser sempre lenta
O extravasamento pode provocar necrose
Risco de alcalose, hipercapnia e hiperosmolaridade
Em recém nascidos existe perigo de hemorragia intra ventricular
Atravessa a placenta
Incompatível com muitos fármacos
O bólus pode provocar hipotensão por diminuição do DC, das resistências vasculares e contractilidade miocárdica
CLORETO DE CÁLCIO 10%
Principais Indicações –
Hipocalcémia, hiperpotassémia, assistolia
Apresentação e Preparação –
1amp=10ml=1g de cloreto cálcio
Posologia –
RCP – 2 a 5ml repetidos de 5 em 5 min.
Comentários –
Pode provocar bradicardia e arritmias
Risco de irritação venosa
Não misturar com bicarbonato, digoxina, fosfatos, cefalosporinas
DIAZEPAM
Principais Indicações –
Ansiolitico, hipnótico, anticonvulsivante, relaxante muscular
Apresentação e Preparação –
1amp=2ml=10mg
Posologia –
Sedação – 0,03 a 0,1mg/kg cada 3 horas
Crise convulsiva – 5 a 10mg repetidos a cada 10 min.
Comentários –
Pode administra-se via rectal (adulto – 20mg)
Pode administrar-se via endotraqueal
Pode causar hipotensão, aumento da ansiedade e depressão do sistema respiratório
Não utilizar no glaucoma agudo e miastenia gravis
Potencia com álcool e outros depressores do SNC
Pode produzir irritação no local da zona de injecção
O antagonista é o flumazenil
DIGOXINA
Principais Indicações –
Insuficiência cardíaca, arritmias supraventriculares
Apresentação e Preparação –
1amp=1ml=0,5mg
Posologia –
0,5mg a 1mg em 10 min.
Comentários –
Efeito inotropico positivo
Lentifica a condução AV e fibras de purkinje
Aumenta o automatismo
Pode produzir todo o tipo de arritmias
Vigiar electrólitos (Ca, K e Mg)
Não misturar com cálcio, fenitoina, nitroprussiato, ácidos e alcaloses
DOBUTAMINA
Principais Indicações –
Shock com PAPO>15mmHg, baixo DC
Apresentação e Preparação –
1amp.=20ml=250mg
Posologia –
500mg em 50ml SF
Comentários –
Actividade agonista alfa 1, beta 1 e beta 2 adrenérgica (aumenta o gasto cardíaco diminui as resistências vasculares sistémicas e pulmonares)
Contra indicado na estenose sub aórtica hiper trófica
Precaução no EAM (pode aumentar a sua extensão)
Pode produzir o aumento da TA, arritmias, angor dispneia e aumento das necessidades de insulina nos diabéticos
Deve utilizar-se monitorização
DOPAMINA
Principais Indicações –
Shock com PAPO<15mm hg, falência renal e descompensação cardíaca crónica
Apresentação e Preparação –
1amp.=10ml=200mg
Posologia –
400mg em 50ml de SF
Comentários –
Doses de 2 microgramas/kg/min. Produz efeito vasodilatador renal. De 2 a 10 microgramas/kg/min. Predomina o efeito beta (cronotropico, inotropico, e vasodilatador). Mais de 10 microgramas/kg/min. Predomina o efeito alfa (vasoconstrição)
Pode produzir HTA, arritmias e isquémia miocárdio
Contra indicado em feocromocitoma, taquiarritmias não corrigidas e FA
Extravasamento pode produzir necrose
Inactiva em soluções alcalinas
domingo, 2 de novembro de 2008
DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DA GRÁVIDA TRAUMATIZADA
Neste momento, já é conhecido que o útero comprime a veia cava inferior, diminuindo o retorno venoso: assim, a grávida deve ser transportada e avaliada em decúbito lateral esquerdo e, quando isso não for possível, por exemplo, na suspeita de trauma de coluna vertebral, o útero deve ser deslocado manualmente para o lado esquerdo, ou o leito deve ser inclinado para esse lado.
A avaliação inicial da grávida politraumatizada não difere dos padrões adoptados nas pacientes não grávidas, iniciando-se com o (ABCDE). Devem avaliar-se as condições respiratórias e corrigi-las, se necessário, mantendo a boa oxigenação materna.
Em relação à avaliação das condições hemodinâmicas, deve ser levado em consideração que, devido a hipervolémia fisiológica, podem ocorrer alterações da perfusão tecidular e sofrimento fetal, antes que a grávida apresente sinais clínicos de hipovolémia, podendo ocorrer alterações da perfusão tecidular e sofrimento fetal.
As contracções uterinas sugerem trabalho de parto e as contracções tetânicas, acompanhadas de hemorragia vaginal, sugerem descolamento de placenta.
No caso de lesão abdominal a lavagem peritoneal está indicada como diagnóstico auxiliar, e deve ser realizada com a colocação de um cateter sob visão directa na região supra-umbilical.
As indicações cirúrgicas não mudam em função da gravidez, e a laparotomia precoce é indicada em caso de dúvida diagnostica.
Nas lacerações do útero que seja possível a reconstrução, está indicada a sutura deste, mesmo que haja perda de líquido aminiótico e suspeita de morte fetal, pois o líquido aminiótico refaz-se e, se o feto estiver morto, é expulso espontaneamente. Nas lacerações grandes com hemorragia é indicada a histerectomia subtotal.
Nos ferimentos penetrantes do útero a conduta é conservadora, e a gravidez evolui no curso normal.
O descolamento prematuro de placenta, sempre que ultrapassa 25% desencadeia o trabalho de parto. Nestes caso, é indicado o esvaziamento do útero, pois este quadro representa alto risco para a mãe.
Em urgência, quando for necessária a realização de uma histerectomia a opção é feita pela subtotal; a histerectomia total é só indicada quando o útero for um foco de infecção.
Em caso de fractura de bacia, lesões de coluna vertebral e fracturas com traços que dificultem a mobilização é indicada a cesariana se a paciente entrar em trabalho de parto.
A cesariana pós-mortem é indicada nos casos em que a mãe está morta e que o feto seja viável. O parto deve ser feito no menor tempo possível. A cesariana pós-mortem também está indicada em caso de morte cerebral da mãe.
A avaliação inicial da grávida politraumatizada não difere dos padrões adoptados nas pacientes não grávidas, iniciando-se com o (ABCDE). Devem avaliar-se as condições respiratórias e corrigi-las, se necessário, mantendo a boa oxigenação materna.
Em relação à avaliação das condições hemodinâmicas, deve ser levado em consideração que, devido a hipervolémia fisiológica, podem ocorrer alterações da perfusão tecidular e sofrimento fetal, antes que a grávida apresente sinais clínicos de hipovolémia, podendo ocorrer alterações da perfusão tecidular e sofrimento fetal.
As contracções uterinas sugerem trabalho de parto e as contracções tetânicas, acompanhadas de hemorragia vaginal, sugerem descolamento de placenta.
No caso de lesão abdominal a lavagem peritoneal está indicada como diagnóstico auxiliar, e deve ser realizada com a colocação de um cateter sob visão directa na região supra-umbilical.
As indicações cirúrgicas não mudam em função da gravidez, e a laparotomia precoce é indicada em caso de dúvida diagnostica.
Nas lacerações do útero que seja possível a reconstrução, está indicada a sutura deste, mesmo que haja perda de líquido aminiótico e suspeita de morte fetal, pois o líquido aminiótico refaz-se e, se o feto estiver morto, é expulso espontaneamente. Nas lacerações grandes com hemorragia é indicada a histerectomia subtotal.
Nos ferimentos penetrantes do útero a conduta é conservadora, e a gravidez evolui no curso normal.
O descolamento prematuro de placenta, sempre que ultrapassa 25% desencadeia o trabalho de parto. Nestes caso, é indicado o esvaziamento do útero, pois este quadro representa alto risco para a mãe.
Em urgência, quando for necessária a realização de uma histerectomia a opção é feita pela subtotal; a histerectomia total é só indicada quando o útero for um foco de infecção.
Em caso de fractura de bacia, lesões de coluna vertebral e fracturas com traços que dificultem a mobilização é indicada a cesariana se a paciente entrar em trabalho de parto.
A cesariana pós-mortem é indicada nos casos em que a mãe está morta e que o feto seja viável. O parto deve ser feito no menor tempo possível. A cesariana pós-mortem também está indicada em caso de morte cerebral da mãe.
TRAUMA NA GRÁVIDA
Mecanismos de Trauma
Os mecanismos de trauma são semelhantes aos encontrados nos politraumatizados em geral. Todos os tipos de agressão traumática podem ocorrer durante a gestação, porém, algumas diferenças importantes devem ser ressaltadas, entre elas, o facto de o útero estar mais susceptível ao trauma no terceiro trimestre (diminuição do líquido aminiótico e grande adelgaçamento) e o facto de o abdómen protuberante da grávida tornar-se um alvo fácil, sendo frequentemente afectado por traumas fechados e penetrantes.
Trauma Fechado
Podem ocorrer traumatismos directos, quando a parede abdominal é atingida por um objecto ou traumatismos indirectos que ocorrem por desaceleração, por efeito de contragolpe ou por compressão súbita.
O feto encontra-se protegido pelo corpo do útero e pelo líquido aminiótico e é atingido em traumatismos fechados mais frequentemente quando existe ruptura uterina ou fractura dos ossos da bacia materna.
Pelo facto de o útero ser uma víscera oca, a força que se transmite através do seu conteúdo, faz com que, nem sempre, o local de ruptura seja o mesmo local onde ocorreu a contusão.
O fundo do útero, onde está a placenta, por ser um ponto de menor resistência, é um dos locais onde frequentemente ocorre ruptura; um outro local bastante atingido é a face posterior do útero, sendo este um local de difícil visualização e diagnóstico. Há ainda a possibilidade de ocorrerem lesões na placenta com o útero íntegro, como o descolamento da placenta.
Cerca de 10% das grávidas traumatizadas apresentam fracturas ósseas. Nestas, o tratamento das fracturas não difere do tratamento ortopédico de rotina, porém algumas fracturas como as da bacia e da coluna vertebral podem trazer complicações no momento do trabalho de parto.
Sabe-se que a causa mais frequente de traumatismo são os acidentes de viação. O uso do cinto de segurança diminui significamente a gravidade do trauma e a mortalidade materna, porém pode aumentar a frequência de ruptura uterina e de morte fetal. Os cintos que protegem apenas a bacia estão mais associados a ruptura uterina, já os restritivos do tronco melhoram as perspectivas do feto.
Mesmo assim, o uso do cinto é recomendado, uma vez que as estatísticas comprovam que o seu uso confere protecção segura e que a principal causa de morte fetal em acidentes de transito é a morte materna.
Trauma Penetrante
O útero, como já foi referido, devido ao seu tamanho aumentado, acaba por formar uma barreira protectora aos outros orgãos abdominais, o que justifica a baixa incidência de lesões associadas. Em contra partida, pode ser facilmente atingido e os ferimentos transfixantes podem não só ficarem restritos ao útero, como também atingirem o feto, o cordão e a placenta.
Os mecanismos de trauma são semelhantes aos encontrados nos politraumatizados em geral. Todos os tipos de agressão traumática podem ocorrer durante a gestação, porém, algumas diferenças importantes devem ser ressaltadas, entre elas, o facto de o útero estar mais susceptível ao trauma no terceiro trimestre (diminuição do líquido aminiótico e grande adelgaçamento) e o facto de o abdómen protuberante da grávida tornar-se um alvo fácil, sendo frequentemente afectado por traumas fechados e penetrantes.
Trauma Fechado
Podem ocorrer traumatismos directos, quando a parede abdominal é atingida por um objecto ou traumatismos indirectos que ocorrem por desaceleração, por efeito de contragolpe ou por compressão súbita.
O feto encontra-se protegido pelo corpo do útero e pelo líquido aminiótico e é atingido em traumatismos fechados mais frequentemente quando existe ruptura uterina ou fractura dos ossos da bacia materna.
Pelo facto de o útero ser uma víscera oca, a força que se transmite através do seu conteúdo, faz com que, nem sempre, o local de ruptura seja o mesmo local onde ocorreu a contusão.
O fundo do útero, onde está a placenta, por ser um ponto de menor resistência, é um dos locais onde frequentemente ocorre ruptura; um outro local bastante atingido é a face posterior do útero, sendo este um local de difícil visualização e diagnóstico. Há ainda a possibilidade de ocorrerem lesões na placenta com o útero íntegro, como o descolamento da placenta.
Cerca de 10% das grávidas traumatizadas apresentam fracturas ósseas. Nestas, o tratamento das fracturas não difere do tratamento ortopédico de rotina, porém algumas fracturas como as da bacia e da coluna vertebral podem trazer complicações no momento do trabalho de parto.
Sabe-se que a causa mais frequente de traumatismo são os acidentes de viação. O uso do cinto de segurança diminui significamente a gravidade do trauma e a mortalidade materna, porém pode aumentar a frequência de ruptura uterina e de morte fetal. Os cintos que protegem apenas a bacia estão mais associados a ruptura uterina, já os restritivos do tronco melhoram as perspectivas do feto.
Mesmo assim, o uso do cinto é recomendado, uma vez que as estatísticas comprovam que o seu uso confere protecção segura e que a principal causa de morte fetal em acidentes de transito é a morte materna.
Trauma Penetrante
O útero, como já foi referido, devido ao seu tamanho aumentado, acaba por formar uma barreira protectora aos outros orgãos abdominais, o que justifica a baixa incidência de lesões associadas. Em contra partida, pode ser facilmente atingido e os ferimentos transfixantes podem não só ficarem restritos ao útero, como também atingirem o feto, o cordão e a placenta.
TRAUMA NA GRÁVIDA
A importância do estudo do traumatismo na grávida consiste no facto da incidência de traumatismos durante este período estar a aumentar nos últimos anos, devido à crescente participação da mulher na sociedade actual, inclusive quando grávida, o que a torna mais exposta a atropelamentos, acidentes de viação, actos de violência ou qualquer outro tipo de traumatismo.
O trauma apareceu como a causa mais importante de morte de etiologia não obstétrica na grávida (cerca de 22%). Apresenta uma incidência de 6 a 7% e a mortalidade fetal apresenta valores de cerca de 70%.
Mais de metade dos acidentes ocorrem no último trimestre, já que neste período, devido a um útero muito volumoso, a mulher perde parte da sua agilidade física.
Toda a equipa médica que assiste uma grávida traumatizada deve ter conhecimento das alterações anatomo-fisiológicas da grávida que podem influenciar o diagnóstico e a conduta terapêutica. Deve ter-se em conta que estamos a assistir duas vítimas, onde a principal causa de lesão do feto é a alteração da homeostase materna. Mesmo que não ocorram lesões directas sobre o feto, as alterações da homeostase materna como hipóxia e hipotensão, causam vários danos e, por isso, deve dar-se prioridade à sobrevida materna.
Alterações Morfológicas e Funcionais da Gravidez
Estas modificações ocorrem naturalmente durante a gravidez e são necessárias para o desenvolvimento do feto e para preparar a mãe para o parto. Contudo, se não forem bem conhecidas pela equipa, podem ser confundidas com situações patológicas, levarem a interpretações erradas dos dados diagnósticos e a condutas terapêuticas inapropriadas.
Alterações Morfológicas
Até a 12ª semana de gestação o útero é intrapélvico, estando bem protegido pela pélvis; a partir de então passa a ser abdominal, alcançando a cicatriz umbilical em torno da 20ª semana. A partir desta, a altura do fundo uterino passa a corresponder à idade do feto em semanas. Na 36ª semana o útero atinge a sua altura máxima supra-umbilical no rebordo costal. Nas últimas semanas de gravidez o feto desce lentamente e o seu segmento cefálico encaixa-se na pélvis.
No primeiro trimestre da gravidez o útero encontra-se protegido pelos ossos da bacia e a espessura das suas paredes está aumentada. No segundo trimestre o útero deixa de ser protegido pela pélvis, passando a ser abdominal, porém o feto é protegido por grande quantidade de líquido aminiótico. No terceiro trimestre o útero atinge as suas maiores dimensões, as suas paredes tornam-se mais finas e a quantidade de líquido aminiótico diminui, ficando então o feto mais susceptível ao trauma neste período.
Em relação à placenta, sabe-se que esta atinge o seu tamanho máximo entre a 36ª e a 38ª semanas e que a quantidade de fibras elásticas é pequena, o que predispõe a falta de adesividade entre a placenta e a parede uterina, induzindo a complicações como o descolamento da placenta. A placenta apresenta vasos muito dilatados e sensíveis a estimulação por catecolaminas.
O feto é considerado viável a partir da 28ª semana e é considerado prematuro quando tiver menos de 2,5 Kg.
Quanto maior for o útero maior é a probabilidade de sofrer ferimentos, porém a probabilidade de lesões associadas diminui, pois o útero funciona como uma barreira protectora aos órgãos abdominais.
Alterações Cardiovasculares
Um facto importante que deve ser conhecido, é a influência postural materna sobre o seu sistema circulatório. Em decúbito dorsal, o útero volumoso comprime a veia cava inferior, reduzindo o retorno venoso alterando as condições hemodinâmicas e aumentando a pressão venosa no sistema venoso dos membros inferiores e das veias ilíacas.
Durante a gravidez o débito cardíaco encontra-se aumentado, podendo atingir até 6L/min. Porém, em decúbito dorsal o débito pode estar diminuído cerca de 30 a 40%. É, portanto, importante, sempre que possível, fazer com que a grávida traumatizada adopte a posição de decúbito lateral. Quando esta posição não for possível, deve desviar-se o útero grávido para a esquerda, através de manobras manuais ou de inclinação lateral de leito.
A frequência cardíaca da mulher grávida encontra-se aumentada cerca de 15 a 20 batimentos por minuto.
A pressão arterial diminui, principalmente, nos dois primeiros trimestres, sofrendo uma elevação no final da gestação, não atingindo, no entanto, os níveis pré-gravídicos. A pressão sistólica pode sofrer uma diminuição de 5 mmHg e a pressão diastólica de 15 mmHg.
Níveis de pressão diastólica superiores a 75 mmHg no segundo trimestre e 85 mmHg no terceiro trimestre são consideradas anormais (Lindheimer e cols, 1980).
A pressão venosa central diminui com o evoluir da gestação, principalmente quando a paciente se encontra em decúbito dorsal. Nos últimos meses de gestação a PVC pode chegar a 3,8 cmH²O na posição lateral esquerda.
Quanto às alterações electrocardiográficas, o eixo QRS pode estar desviado para esquerda em cerca de 15°. As ondas T podem encontrar-se achatadas e até invertidas. As extra-sístoles supraventriculares são frequentes.
Alterações Sanguíneas
O volume plasmático apresenta-se elevado, podendo chegar a um aumento de 50% na 34ª semana de gestação. Concomitantemente, ocorre um aumento do volume eritrocitário em torno de 30%. Contudo, este aumento é pequeno em relação ao aumento do volume plasmático e isto leva a uma diminuição do hematócrito, que pode apresentar valores entre 31 e 35%. Esta diminuição do hematócrito caracteriza a anemia fisiológica da gravidez.
Devido a esta hipervolémia (aumento da volémia em aproximadamente 48% do volume plasmático), a gestante pode perder até 1/3 da volémia, sem exibir os sintomas de hipovolémia.
A albumina sérica cai durante a gravidez para valores entre 2,2 e 2,8 g/100mL, levando a uma descida da pressão coloidosmótica.
Ocorre um aumento do número de leucócitos, que pode chegar a valores próximos de 20.000 leucócitos por mm³. O conhecimento deste dado é importante para que não se confunda a leucocitose da gravidez com a leucocitose causada por um quadro infeccioso ou pela ruptura de um órgão parenquimatoso abdominal.
Os factores de coagulação estão aumentados principalmente o fibrinogénio e os factores VII, VIII, IX, X. Isto não acarreta, na prática, uma maior incidência de trombose venosa profunda e nem uma modificação das indicações de anticoagulação profilática. Na existência de sinais de coagulação intravascular disseminada, deve ter-se em conta a possibilidade de embolização por líquido aminiótico.
Alterações Respiratórias
O volume corrente e o volume minuto aumentam consideravelmente, levando a um estado de hiperventilação pulmonar, com uma pCO² em torno de 30mmHg que leva a uma alcalose respiratória, onde o PH varia pouco devido a um declínio do bicarbonato sérico.
As mulheres grávidas resistem pouco a períodos de apneia, pois têm a sua capacidade residual funcional diminuída por diminuição do diafragma devido ao crescimento uterino.
Em condições de grave hipotensão e de hipóxia, o fluxo sanguíneo uterino pode cair mais de 50%, devido a um aumento da resistência vascular do útero, que é maior do que o aumento verificado na resistência sistémica, e que é causado pelo aumento do tónus uterino ou pela libertação local de catecolaminas. Isto faz com que o feto entre em sofrimento com hipóxia tecidular e acidose progressiva.
Alterações Gastrointestinais
Na gravidez a motilidade do trato gastrointestinal está diminuída, com um tempo de esvaziamento gástrico prolongado. Por isso, para efeito prático, deve-se sempre considerar que o estômago da grávida traumatizada está cheio. Desta forma, para evitar aspiração do conteúdo gástrico, deve proceder-se à entubação nasogástrica da vítima.
Alterações Urinárias
As vias urinárias encontram-se dilatadas a partir do 1º trimestre. A filtração glomerular e o fluxo plasmático renal encontram-se aumentados na gravidez e os níveis de ureia e creatinina diminuem para metade.
Alterações Endócrinas
A hipófise sofre um aumento de 30 a 50%, o que a torna dependente de um maior fluxo sanguíneo. Desta forma, um choque hipovolémico durante a gestação pode determinar a necrose isquémica da hipófise anterior (Síndrome de Sheehan).
Alterações Músculo-Esqueléticas
O alargamento da sínfise púbica e o aumento dos espaços das articulações sacroilíacas devem ser considerados ao interpretar as radiografias da bacia.
O trauma apareceu como a causa mais importante de morte de etiologia não obstétrica na grávida (cerca de 22%). Apresenta uma incidência de 6 a 7% e a mortalidade fetal apresenta valores de cerca de 70%.
Mais de metade dos acidentes ocorrem no último trimestre, já que neste período, devido a um útero muito volumoso, a mulher perde parte da sua agilidade física.
Toda a equipa médica que assiste uma grávida traumatizada deve ter conhecimento das alterações anatomo-fisiológicas da grávida que podem influenciar o diagnóstico e a conduta terapêutica. Deve ter-se em conta que estamos a assistir duas vítimas, onde a principal causa de lesão do feto é a alteração da homeostase materna. Mesmo que não ocorram lesões directas sobre o feto, as alterações da homeostase materna como hipóxia e hipotensão, causam vários danos e, por isso, deve dar-se prioridade à sobrevida materna.
Alterações Morfológicas e Funcionais da Gravidez
Estas modificações ocorrem naturalmente durante a gravidez e são necessárias para o desenvolvimento do feto e para preparar a mãe para o parto. Contudo, se não forem bem conhecidas pela equipa, podem ser confundidas com situações patológicas, levarem a interpretações erradas dos dados diagnósticos e a condutas terapêuticas inapropriadas.
Alterações Morfológicas
Até a 12ª semana de gestação o útero é intrapélvico, estando bem protegido pela pélvis; a partir de então passa a ser abdominal, alcançando a cicatriz umbilical em torno da 20ª semana. A partir desta, a altura do fundo uterino passa a corresponder à idade do feto em semanas. Na 36ª semana o útero atinge a sua altura máxima supra-umbilical no rebordo costal. Nas últimas semanas de gravidez o feto desce lentamente e o seu segmento cefálico encaixa-se na pélvis.
No primeiro trimestre da gravidez o útero encontra-se protegido pelos ossos da bacia e a espessura das suas paredes está aumentada. No segundo trimestre o útero deixa de ser protegido pela pélvis, passando a ser abdominal, porém o feto é protegido por grande quantidade de líquido aminiótico. No terceiro trimestre o útero atinge as suas maiores dimensões, as suas paredes tornam-se mais finas e a quantidade de líquido aminiótico diminui, ficando então o feto mais susceptível ao trauma neste período.
Em relação à placenta, sabe-se que esta atinge o seu tamanho máximo entre a 36ª e a 38ª semanas e que a quantidade de fibras elásticas é pequena, o que predispõe a falta de adesividade entre a placenta e a parede uterina, induzindo a complicações como o descolamento da placenta. A placenta apresenta vasos muito dilatados e sensíveis a estimulação por catecolaminas.
O feto é considerado viável a partir da 28ª semana e é considerado prematuro quando tiver menos de 2,5 Kg.
Quanto maior for o útero maior é a probabilidade de sofrer ferimentos, porém a probabilidade de lesões associadas diminui, pois o útero funciona como uma barreira protectora aos órgãos abdominais.
Alterações Cardiovasculares
Um facto importante que deve ser conhecido, é a influência postural materna sobre o seu sistema circulatório. Em decúbito dorsal, o útero volumoso comprime a veia cava inferior, reduzindo o retorno venoso alterando as condições hemodinâmicas e aumentando a pressão venosa no sistema venoso dos membros inferiores e das veias ilíacas.
Durante a gravidez o débito cardíaco encontra-se aumentado, podendo atingir até 6L/min. Porém, em decúbito dorsal o débito pode estar diminuído cerca de 30 a 40%. É, portanto, importante, sempre que possível, fazer com que a grávida traumatizada adopte a posição de decúbito lateral. Quando esta posição não for possível, deve desviar-se o útero grávido para a esquerda, através de manobras manuais ou de inclinação lateral de leito.
A frequência cardíaca da mulher grávida encontra-se aumentada cerca de 15 a 20 batimentos por minuto.
A pressão arterial diminui, principalmente, nos dois primeiros trimestres, sofrendo uma elevação no final da gestação, não atingindo, no entanto, os níveis pré-gravídicos. A pressão sistólica pode sofrer uma diminuição de 5 mmHg e a pressão diastólica de 15 mmHg.
Níveis de pressão diastólica superiores a 75 mmHg no segundo trimestre e 85 mmHg no terceiro trimestre são consideradas anormais (Lindheimer e cols, 1980).
A pressão venosa central diminui com o evoluir da gestação, principalmente quando a paciente se encontra em decúbito dorsal. Nos últimos meses de gestação a PVC pode chegar a 3,8 cmH²O na posição lateral esquerda.
Quanto às alterações electrocardiográficas, o eixo QRS pode estar desviado para esquerda em cerca de 15°. As ondas T podem encontrar-se achatadas e até invertidas. As extra-sístoles supraventriculares são frequentes.
Alterações Sanguíneas
O volume plasmático apresenta-se elevado, podendo chegar a um aumento de 50% na 34ª semana de gestação. Concomitantemente, ocorre um aumento do volume eritrocitário em torno de 30%. Contudo, este aumento é pequeno em relação ao aumento do volume plasmático e isto leva a uma diminuição do hematócrito, que pode apresentar valores entre 31 e 35%. Esta diminuição do hematócrito caracteriza a anemia fisiológica da gravidez.
Devido a esta hipervolémia (aumento da volémia em aproximadamente 48% do volume plasmático), a gestante pode perder até 1/3 da volémia, sem exibir os sintomas de hipovolémia.
A albumina sérica cai durante a gravidez para valores entre 2,2 e 2,8 g/100mL, levando a uma descida da pressão coloidosmótica.
Ocorre um aumento do número de leucócitos, que pode chegar a valores próximos de 20.000 leucócitos por mm³. O conhecimento deste dado é importante para que não se confunda a leucocitose da gravidez com a leucocitose causada por um quadro infeccioso ou pela ruptura de um órgão parenquimatoso abdominal.
Os factores de coagulação estão aumentados principalmente o fibrinogénio e os factores VII, VIII, IX, X. Isto não acarreta, na prática, uma maior incidência de trombose venosa profunda e nem uma modificação das indicações de anticoagulação profilática. Na existência de sinais de coagulação intravascular disseminada, deve ter-se em conta a possibilidade de embolização por líquido aminiótico.
Alterações Respiratórias
O volume corrente e o volume minuto aumentam consideravelmente, levando a um estado de hiperventilação pulmonar, com uma pCO² em torno de 30mmHg que leva a uma alcalose respiratória, onde o PH varia pouco devido a um declínio do bicarbonato sérico.
As mulheres grávidas resistem pouco a períodos de apneia, pois têm a sua capacidade residual funcional diminuída por diminuição do diafragma devido ao crescimento uterino.
Em condições de grave hipotensão e de hipóxia, o fluxo sanguíneo uterino pode cair mais de 50%, devido a um aumento da resistência vascular do útero, que é maior do que o aumento verificado na resistência sistémica, e que é causado pelo aumento do tónus uterino ou pela libertação local de catecolaminas. Isto faz com que o feto entre em sofrimento com hipóxia tecidular e acidose progressiva.
Alterações Gastrointestinais
Na gravidez a motilidade do trato gastrointestinal está diminuída, com um tempo de esvaziamento gástrico prolongado. Por isso, para efeito prático, deve-se sempre considerar que o estômago da grávida traumatizada está cheio. Desta forma, para evitar aspiração do conteúdo gástrico, deve proceder-se à entubação nasogástrica da vítima.
Alterações Urinárias
As vias urinárias encontram-se dilatadas a partir do 1º trimestre. A filtração glomerular e o fluxo plasmático renal encontram-se aumentados na gravidez e os níveis de ureia e creatinina diminuem para metade.
Alterações Endócrinas
A hipófise sofre um aumento de 30 a 50%, o que a torna dependente de um maior fluxo sanguíneo. Desta forma, um choque hipovolémico durante a gestação pode determinar a necrose isquémica da hipófise anterior (Síndrome de Sheehan).
Alterações Músculo-Esqueléticas
O alargamento da sínfise púbica e o aumento dos espaços das articulações sacroilíacas devem ser considerados ao interpretar as radiografias da bacia.
URGÊNCIAS PSIQUIÁTRICAS - Prioridades
Vítima Suicida
As ideias, as ameaças e a intenção de suicídio são causas importantes de urgência psiquiátrica. FARBROW classifica os pacientes suicidas em 4 grupos:
1 – os que concebem o suicídio como um passo para uma vida melhor;
2 – os que cometem suicídio como consequência de psicose associada a alucinações;
3 – aqueles que cometem suicídio como vingança contra a pessoa amada;
4 – aqueles de idade avançada para quem o suicídio é uma libertação.
Considera-se que há uma relação entre suicídio ou intenção de suicídio e doenças de diferente tipo.
Factores importantes incluem alcoolismo, abuso de drogas, depressão, esquizofrenia, alterações de pânico, situações agudas de grande tensão. As doenças crónicas como a insuficiência renal crónica em diálise, são um exemplo de quadros orgânicos de pacientes com tendência ao suicídio.
Elaboraram-se diversas escalas para avaliar o risco de suicídio. Enuncio, em seguida, por ordem decrescente de gravidade, os factores de risco:
- ameaça contínua de morte
- psicose
- depressão acentuada
- alcoolismo
- tentativas anteriores de suicídio
- psicose grave
- notas suicidas
- método violento
- doença crónica
- pós-parto
- falecimento de ente querido
- dependência de droga
- hipocondria
- idade superior a 45 anos e sexo masculino
- homossexualidade
- depressão leve
- isolamento social
- desajuste económico
- dificuldade económica
- ausência de ambição pessoal
Na avaliação do paciente suspeito de risco suicida, deve perguntar-se, de forma directa, se deseja que tudo termina. Se a resposta for afirmativa, deve decidir-se se o doente vai ser seguido em ambulatório ou se vai ser internado.
Nem todos os pacientes com tendências suicidas devem ser hospitalizados. A determinação depende de algumas considerações, como por exemplo:
As ideias, as ameaças e a intenção de suicídio são causas importantes de urgência psiquiátrica. FARBROW classifica os pacientes suicidas em 4 grupos:
1 – os que concebem o suicídio como um passo para uma vida melhor;
2 – os que cometem suicídio como consequência de psicose associada a alucinações;
3 – aqueles que cometem suicídio como vingança contra a pessoa amada;
4 – aqueles de idade avançada para quem o suicídio é uma libertação.
Considera-se que há uma relação entre suicídio ou intenção de suicídio e doenças de diferente tipo.
Factores importantes incluem alcoolismo, abuso de drogas, depressão, esquizofrenia, alterações de pânico, situações agudas de grande tensão. As doenças crónicas como a insuficiência renal crónica em diálise, são um exemplo de quadros orgânicos de pacientes com tendência ao suicídio.
Elaboraram-se diversas escalas para avaliar o risco de suicídio. Enuncio, em seguida, por ordem decrescente de gravidade, os factores de risco:
- ameaça contínua de morte
- psicose
- depressão acentuada
- alcoolismo
- tentativas anteriores de suicídio
- psicose grave
- notas suicidas
- método violento
- doença crónica
- pós-parto
- falecimento de ente querido
- dependência de droga
- hipocondria
- idade superior a 45 anos e sexo masculino
- homossexualidade
- depressão leve
- isolamento social
- desajuste económico
- dificuldade económica
- ausência de ambição pessoal
Na avaliação do paciente suspeito de risco suicida, deve perguntar-se, de forma directa, se deseja que tudo termina. Se a resposta for afirmativa, deve decidir-se se o doente vai ser seguido em ambulatório ou se vai ser internado.
Nem todos os pacientes com tendências suicidas devem ser hospitalizados. A determinação depende de algumas considerações, como por exemplo:
AVALIAÇÃO DA URGÊNCIA PSIQUIÁTRICA
A avaliação do paciente na urgência psiquiátrica, em princípio, é semelhante a qualquer urgência médica.
A entrevista deve ser direccionada no sentido de estabelecer um diagnóstico e deve ser adequada às circunstâncias. Se, por definição, a urgência exige uma intervenção pronta, há que ser bastante cuidadoso quando em presença de um quadro orgânico. O mesmo se aplica a urgências psicológicas, sendo pertinente a obtenção de todas a informação possível.
A equipa médica deve realizar uma rápida avaliação mental e proceder ao exame físico, lembrando que muitas doenças orgânicas têm uma expressão psicológica.
Deve ter-se sempre em atenção a ideias ou tentativas de suicídio, homicídio, assim como os riscos de agressão. Se a informação dada por um paciente não for digna de crédito ou sendo impossível de obter a informação directamente, deve recorrer-se aos familiares ou acompanhantes.
Na avaliação deve dar-se especial ênfase ao seguinte:
1 – História Clínica
· doenças anteriores
· internamentos anteriores
· uso de drogas
· história familiar
· história pessoal
2 – Exame Mental
Deve realizar-se de forma tão completa quanto possível.
3 – Exame Físico
Nos casos difíceis, deve ser realizado com rapidez ou conforme a situação de urgência possibilite.
4 – Exames Auxiliares
5 – Tratamento
A entrevista deve ser direccionada no sentido de estabelecer um diagnóstico e deve ser adequada às circunstâncias. Se, por definição, a urgência exige uma intervenção pronta, há que ser bastante cuidadoso quando em presença de um quadro orgânico. O mesmo se aplica a urgências psicológicas, sendo pertinente a obtenção de todas a informação possível.
A equipa médica deve realizar uma rápida avaliação mental e proceder ao exame físico, lembrando que muitas doenças orgânicas têm uma expressão psicológica.
Deve ter-se sempre em atenção a ideias ou tentativas de suicídio, homicídio, assim como os riscos de agressão. Se a informação dada por um paciente não for digna de crédito ou sendo impossível de obter a informação directamente, deve recorrer-se aos familiares ou acompanhantes.
Na avaliação deve dar-se especial ênfase ao seguinte:
1 – História Clínica
· doenças anteriores
· internamentos anteriores
· uso de drogas
· história familiar
· história pessoal
2 – Exame Mental
Deve realizar-se de forma tão completa quanto possível.
3 – Exame Físico
Nos casos difíceis, deve ser realizado com rapidez ou conforme a situação de urgência possibilite.
4 – Exames Auxiliares
5 – Tratamento
URGÊNCIAS PSIQUIÁTRICAS
Urgência psiquiátrica define-se como uma situação em que existe alteração do pensamento, do afecto e da conduta, de uma forma grave, que o paciente, a família ou a sociedade consideram que requer intervenção imediata.
Pode também definir-se por:
a) Manifestações de uma alteração psicológica aguda/ansiedade; pânico; depressão.
b)Manifestações que implicam risco de dano corporal ou interpessoal (agressão, suicídio, homicídio)
c) Manifestações que evidenciam um comportamento profundamente desorganizado (psicose, delírio).
Elemento da Urgência Psiquiátrica
Na abordagem da urgência psiquiátrica devem considerar-se 4 elementos:
1) o paciente com o seu quadro clínico vai necessitar de um estudo cuidadoso, exames pertinentes e tratamento necessário
2) o ambiente humano circundante deve ser avaliado
3) o ambiente físico deve ser examinado por um médico, para identificar perigos
4) a equipa médica deve resolver a urgência
Cuidados e Tipos de Intervenção nas Urgências Psiquiátricas
Há, esquematicamente, 4 tipos de intervenções na abordagem e tratamento de urgências psiquiátricas:
1. Intervenção Verbal – A comunicação é primordial. A comunicação deve ser directa, compreensiva, persuasiva e firme
2. Intervenção Farmacológica – Os psicofármacos, na actualidade, constituem um recurso técnico no tratamento. Assim, é indispensável o conhecimento dos psicofármacos.
3. Intervenção Física – Implica restrição por força humana ou contenção mecânica. Será necessário, em alguns casos, para proteger o paciente de si mesmo e para protecção de outros.
4. Solicitar Ajuda – Deverá ser feita sem demora, quando a situação o exigir.
Pode também definir-se por:
a) Manifestações de uma alteração psicológica aguda/ansiedade; pânico; depressão.
b)Manifestações que implicam risco de dano corporal ou interpessoal (agressão, suicídio, homicídio)
c) Manifestações que evidenciam um comportamento profundamente desorganizado (psicose, delírio).
Elemento da Urgência Psiquiátrica
Na abordagem da urgência psiquiátrica devem considerar-se 4 elementos:
1) o paciente com o seu quadro clínico vai necessitar de um estudo cuidadoso, exames pertinentes e tratamento necessário
2) o ambiente humano circundante deve ser avaliado
3) o ambiente físico deve ser examinado por um médico, para identificar perigos
4) a equipa médica deve resolver a urgência
Cuidados e Tipos de Intervenção nas Urgências Psiquiátricas
Há, esquematicamente, 4 tipos de intervenções na abordagem e tratamento de urgências psiquiátricas:
1. Intervenção Verbal – A comunicação é primordial. A comunicação deve ser directa, compreensiva, persuasiva e firme
2. Intervenção Farmacológica – Os psicofármacos, na actualidade, constituem um recurso técnico no tratamento. Assim, é indispensável o conhecimento dos psicofármacos.
3. Intervenção Física – Implica restrição por força humana ou contenção mecânica. Será necessário, em alguns casos, para proteger o paciente de si mesmo e para protecção de outros.
4. Solicitar Ajuda – Deverá ser feita sem demora, quando a situação o exigir.
Acidente Viação – Que nos sugere a gravidade?
Intrusão no Habitáculo –
Toda a deformidade que exista no veículo e que se projecta para o interior do habitáculo dos ocupantes e que supere 30cm, é considerado um impacto de alta energia.
Deformidade do pára-brisas -
Os ossos faciais podem estar fracturados com deformidades de 15cm, no pára-brisas. Recordemos que a resistência dos ossos faciais é menor nas mulheres e nas idades entre os 70 e 80 anos.
Dano da estrutura interna do veiculo
Deformidade do volante, ou dano do tablier, indicam alta energia. A projecção de um condutor de 68 Kg, que viaja a 35 Km/H, pressupõe que se encontra perante uma força de 5250 Kg.
Activação de sistemas de protecção no habitáculo do veiculo –
Os airbags activam-se com impactos iguais ou superiores a 30 Km/H. O cinto de segurança suporta entre 20 a 50 vezes o peso do organismo.
Colisão Frontal –
A soma das velocidades de ambos veículos no caso de uma colisão frontal, indica-nos a velocidade a que o dano se produz, uma soma superior a 30 KM/H é indicador de gravidade.
Passageiros projectados do veiculo
Os passageiros projectados do veículo, tem 6 vezes mais probabilidades de morrer que aqueles que não foram projectados.
Atropelamento –
Todo o doente pediátrico deve ser considerado como politraumatizado.
Elementos de segurança passiva –
São elementos de segurança passiva: a carroçaria (barras de reforço e protecção lateral); os cintos; os encostos de cabeça; os airbags; a coluna direcção deformável; assentos anatómicos; assentos integrados para crianças e o sistema de prevenção de incêndios.
Os veículos antigos não contam com estes elementos, portanto, o doente absorve maior quantidade de energia.
Toda a deformidade que exista no veículo e que se projecta para o interior do habitáculo dos ocupantes e que supere 30cm, é considerado um impacto de alta energia.
Deformidade do pára-brisas -
Os ossos faciais podem estar fracturados com deformidades de 15cm, no pára-brisas. Recordemos que a resistência dos ossos faciais é menor nas mulheres e nas idades entre os 70 e 80 anos.
Dano da estrutura interna do veiculo
Deformidade do volante, ou dano do tablier, indicam alta energia. A projecção de um condutor de 68 Kg, que viaja a 35 Km/H, pressupõe que se encontra perante uma força de 5250 Kg.
Activação de sistemas de protecção no habitáculo do veiculo –
Os airbags activam-se com impactos iguais ou superiores a 30 Km/H. O cinto de segurança suporta entre 20 a 50 vezes o peso do organismo.
Colisão Frontal –
A soma das velocidades de ambos veículos no caso de uma colisão frontal, indica-nos a velocidade a que o dano se produz, uma soma superior a 30 KM/H é indicador de gravidade.
Passageiros projectados do veiculo
Os passageiros projectados do veículo, tem 6 vezes mais probabilidades de morrer que aqueles que não foram projectados.
Atropelamento –
Todo o doente pediátrico deve ser considerado como politraumatizado.
Elementos de segurança passiva –
São elementos de segurança passiva: a carroçaria (barras de reforço e protecção lateral); os cintos; os encostos de cabeça; os airbags; a coluna direcção deformável; assentos anatómicos; assentos integrados para crianças e o sistema de prevenção de incêndios.
Os veículos antigos não contam com estes elementos, portanto, o doente absorve maior quantidade de energia.
IMPACTOS DE ALTA ENERGIA
Ao abordar uma vítima que tenha sofrido um traumatismo, seja este causado por um acidente de viação, por uma queda ou produto de uma agressão, deve-se reunir informação suficiente que permita estabelecer de uma forma directa ou indirecta, qual pode ter sido a energia transmitida durante o impacto, e como essa energia se pode manifestar na vítima.
A importância de obter o mecanismo de lesão, deve-se ao facto de que as lesões são sempre consequência da transferência de energia. O conhecimento do mecanismo de lesão permite afirmar 95% das lesões, baseiam-se na história do incidente e na cinemática da lesão.
É provável que muitas perguntas, tenham resposta imediata, como por exemplo: em que direcção ocorreu a troca de energia (sempre que os veículos envolvidos no acidente se encontrem no local do acidente). Essas situações que não se possa conhecer os dados certos, deve-se aumentar o índice de suspeita com os poucos elementos que se obtenham, para definir o tipo de impacto e a quantidade de energia absorvida pelo doente.
É lógico pensar que ao encontrar um doente em risco de vida, indique de uma forma imediata de que o trauma foi a alta energia. Mas de igual forma a avaliação de outros elementos que proporcionam o local, poderá trazer maior informação sobre o tipo de impacto que ocasionou a lesão.
A disposição dos órgãos dentro das suas cavidades e as relações de fixação que eles tem, determinam o tipo de lesão que cada um sofrerá, de acordo com a natureza do trauma externo, que é resultante de uma inadequada transferência de energia de um corpo de qualquer natureza contra o corpo humano.
Existem áreas importantes do corpo com capacidade para absorver grandes quantidades de energia, resultante do impacto e da desaceleração súbita. Nestes incluem-se não somente as estruturas ósseas, bem como os grupos musculares de todo o tipo e os depósitos de gordura, que protegem parcialmente os órgãos vitais.
Esta capacidade é limitada, dependendo da magnitude do impacto, da qualidade dos materiais e do seu desgaste com os anos, o sitio do traumatismo, a duração da força e o uso de elementos que protegem o organismo dos efeitos da desaceleração como os cintos de segurança e os airbags. Deve-se procurar todas as pistas que levem a suspeitar de alta energia. Devemos recordar que mesmo que não existam danos no veículo, não implica que não existam danos nas pessoas envolvidas no acidente (especialmente as crianças).
A importância de obter o mecanismo de lesão, deve-se ao facto de que as lesões são sempre consequência da transferência de energia. O conhecimento do mecanismo de lesão permite afirmar 95% das lesões, baseiam-se na história do incidente e na cinemática da lesão.
É provável que muitas perguntas, tenham resposta imediata, como por exemplo: em que direcção ocorreu a troca de energia (sempre que os veículos envolvidos no acidente se encontrem no local do acidente). Essas situações que não se possa conhecer os dados certos, deve-se aumentar o índice de suspeita com os poucos elementos que se obtenham, para definir o tipo de impacto e a quantidade de energia absorvida pelo doente.
É lógico pensar que ao encontrar um doente em risco de vida, indique de uma forma imediata de que o trauma foi a alta energia. Mas de igual forma a avaliação de outros elementos que proporcionam o local, poderá trazer maior informação sobre o tipo de impacto que ocasionou a lesão.
A disposição dos órgãos dentro das suas cavidades e as relações de fixação que eles tem, determinam o tipo de lesão que cada um sofrerá, de acordo com a natureza do trauma externo, que é resultante de uma inadequada transferência de energia de um corpo de qualquer natureza contra o corpo humano.
Existem áreas importantes do corpo com capacidade para absorver grandes quantidades de energia, resultante do impacto e da desaceleração súbita. Nestes incluem-se não somente as estruturas ósseas, bem como os grupos musculares de todo o tipo e os depósitos de gordura, que protegem parcialmente os órgãos vitais.
Esta capacidade é limitada, dependendo da magnitude do impacto, da qualidade dos materiais e do seu desgaste com os anos, o sitio do traumatismo, a duração da força e o uso de elementos que protegem o organismo dos efeitos da desaceleração como os cintos de segurança e os airbags. Deve-se procurar todas as pistas que levem a suspeitar de alta energia. Devemos recordar que mesmo que não existam danos no veículo, não implica que não existam danos nas pessoas envolvidas no acidente (especialmente as crianças).
ANTIDOTOS
ANTIDOTO
ATROPINA
INTOXICAÇÃO - Insecticidas anticolinesterásicas (Organofosforados e Carbamatos), substancias com acção colinérgica
DOSAGEM - 2mg EV, repetir cada 5-10 min, até atropinização
Azul Metileno
INTOXICAÇÃO - Metahemoglobinémia Tóxica
DOSAGEM - 0,1-0,2 mg/Kg solução 1% (1-2 mg/Kg) em vários minutos. Pode-se repetir após 30-60 minutos
Bicarbonato
INTOXICAÇÃO - Antidepressivos; Fenotiacinas e Salicitatos
DOSAGEM - Dose inicial 50meq, Seguida com 40meq cada 12H
Desferroxima
INTOXICAÇÃO - Ferro
DOSAGEM - 2g IM em 10ml (H20 destilada). Em casos graves infusão ev 15mg/hg/h (Max 80mg/kg/dia)
Dimercaprol
INTOXICAÇÃO - Arsénico, níquel, ouro, bismuto, mercúrio
DOSAGEM - Via IM 2,5-5mg/kg/4h, 2 dias
EDTA Cálcico-disódico
INTOXICAÇÃO - Cádmio, cobalto e zinco
DOSAGEM - 25mg/kg/dia em 500ml SF (5 dias)
Etanol
INTOXICAÇÃO - Metanol e etilenglicol
DOSAGEM - 0,75ml/kg EV em Dext 5% em 15 min.
Fisostigmina
INTOXICAÇÃO - Fármacos ou produtos com acção anticolinérgica
DOSAGEM - 0,02mg/kg EV em 2 min. Repetir cada 30 min. Ou iniciar perfusão EV
Flumazenil
INTOXICAÇÃO - Benzodiazepinas
DOSAGEM - Bólus EV 0,2mg cada min. Até recuperação de consciência
Glucagon
Beta bloqueantes e beta adrenégicos
3-10mg ou 50-150mg/kg EV, seguidos de infusão 1-5mg/h
Gluconato de cálcio
INTOXICAÇÃO - Ácido oxálico, ácido fluorhidrico, calcioantagonistas
DOSAGEM - PO: 10-20gr em 25ml H2O. EV: 10ml em solução 10% lenta
Glucose
INTOXICAÇÃO -Insulinodependentes
DOSAGEM - 50ml Dext. 50% EV, seguidas de perfusão continua com dose em função da glicemia
Heparina
INTOXICAÇÃOÁcido aminocaproico
DOSAGEM - 30.000-50.000U/dia EV
Isoproterenol
INTOXICAÇÃO - Beta bloqueantes e beta adrenégicos
DOSAGEM -0,02-0,04mg/kg em 1 min. EV
N-acetilacisteina
INTOXICAÇÃO - Paracetamol
DOSAGEM - EV: 150mg/kg em 250ml Dext. 5% em 15 min. Seguido com 50mg/kg em 500ml Dext. 5% em 4H
Naloxona
INTOXICAÇÃO - Opiaceos
DOSAGEM - 0,4-2,4mg EV/IM/SC repetir a cada 2-3 min. (dose máxima 10mg)
Nitroprossiato Sódico
INTOXICAÇÃO - Ergotamina; HTA induzida por doses elevadas de clonidina
DOSAGEM - 3mg/kg EV
Penicilamina
INTOXICAÇÃO - Cobre, ouro, mercúrio, zinco
DOSAGEM - 25mg/kg/dia em 2-3 doses. (dose máxima 2gr/dia)
Pralidoxima
INTOXICAÇÃO - Organofosforado
DOSAGEM - 15-30mg/kg em 250 ml SF EV
Protamina
INTOXICAÇÃO - Heparina
DOSAGEM - 0,75mg a 1mg de protamina EV, por cada mg de heparina que se deseja neutralizar
ATROPINA
INTOXICAÇÃO - Insecticidas anticolinesterásicas (Organofosforados e Carbamatos), substancias com acção colinérgica
DOSAGEM - 2mg EV, repetir cada 5-10 min, até atropinização
Azul Metileno
INTOXICAÇÃO - Metahemoglobinémia Tóxica
DOSAGEM - 0,1-0,2 mg/Kg solução 1% (1-2 mg/Kg) em vários minutos. Pode-se repetir após 30-60 minutos
Bicarbonato
INTOXICAÇÃO - Antidepressivos; Fenotiacinas e Salicitatos
DOSAGEM - Dose inicial 50meq, Seguida com 40meq cada 12H
Desferroxima
INTOXICAÇÃO - Ferro
DOSAGEM - 2g IM em 10ml (H20 destilada). Em casos graves infusão ev 15mg/hg/h (Max 80mg/kg/dia)
Dimercaprol
INTOXICAÇÃO - Arsénico, níquel, ouro, bismuto, mercúrio
DOSAGEM - Via IM 2,5-5mg/kg/4h, 2 dias
EDTA Cálcico-disódico
INTOXICAÇÃO - Cádmio, cobalto e zinco
DOSAGEM - 25mg/kg/dia em 500ml SF (5 dias)
Etanol
INTOXICAÇÃO - Metanol e etilenglicol
DOSAGEM - 0,75ml/kg EV em Dext 5% em 15 min.
Fisostigmina
INTOXICAÇÃO - Fármacos ou produtos com acção anticolinérgica
DOSAGEM - 0,02mg/kg EV em 2 min. Repetir cada 30 min. Ou iniciar perfusão EV
Flumazenil
INTOXICAÇÃO - Benzodiazepinas
DOSAGEM - Bólus EV 0,2mg cada min. Até recuperação de consciência
Glucagon
Beta bloqueantes e beta adrenégicos
3-10mg ou 50-150mg/kg EV, seguidos de infusão 1-5mg/h
Gluconato de cálcio
INTOXICAÇÃO - Ácido oxálico, ácido fluorhidrico, calcioantagonistas
DOSAGEM - PO: 10-20gr em 25ml H2O. EV: 10ml em solução 10% lenta
Glucose
INTOXICAÇÃO -Insulinodependentes
DOSAGEM - 50ml Dext. 50% EV, seguidas de perfusão continua com dose em função da glicemia
Heparina
INTOXICAÇÃOÁcido aminocaproico
DOSAGEM - 30.000-50.000U/dia EV
Isoproterenol
INTOXICAÇÃO - Beta bloqueantes e beta adrenégicos
DOSAGEM -0,02-0,04mg/kg em 1 min. EV
N-acetilacisteina
INTOXICAÇÃO - Paracetamol
DOSAGEM - EV: 150mg/kg em 250ml Dext. 5% em 15 min. Seguido com 50mg/kg em 500ml Dext. 5% em 4H
Naloxona
INTOXICAÇÃO - Opiaceos
DOSAGEM - 0,4-2,4mg EV/IM/SC repetir a cada 2-3 min. (dose máxima 10mg)
Nitroprossiato Sódico
INTOXICAÇÃO - Ergotamina; HTA induzida por doses elevadas de clonidina
DOSAGEM - 3mg/kg EV
Penicilamina
INTOXICAÇÃO - Cobre, ouro, mercúrio, zinco
DOSAGEM - 25mg/kg/dia em 2-3 doses. (dose máxima 2gr/dia)
Pralidoxima
INTOXICAÇÃO - Organofosforado
DOSAGEM - 15-30mg/kg em 250 ml SF EV
Protamina
INTOXICAÇÃO - Heparina
DOSAGEM - 0,75mg a 1mg de protamina EV, por cada mg de heparina que se deseja neutralizar
Conduta Perante Ameaça de NBQ
Conduta Perante uma Ameaça NBQ –
As seguintes medidas são essenciais para poder resolver com êxito uma emergência NBQ.
I. Ser consciente em todo o momento da importância da auto protecção e de que estamos perante uma situação perigosa.
II. Antes de entrar na zona de risco: Avaliar a situação; Esperar a chegada de equipas de reconhecimento, com equipamentos de detecção e protecção adequados.
III. Equipar-se com meios de protecção
IV. Tentar averiguar o tipo de produto. A detecção do agente concreto permitirá tomar as medidas de protecção individual necessários, conhecer os sistemas que podem aparecer e o possível tratamento.
V. Identificar as áreas distintas de risco e os equipamentos de protecção individual necessários para cada zona. Se não conhece o produto, deve-se equipar com protecção total e ter em conta que se é nuclear (considerar a emissão radiológica); se é biológico (pode ser agente contagioso e fácil propagação)
VI. Manter e delimitar o perímetro de segurança mínimo de 500 metros. Se não se dispõe de meio de protecção adequados, não entrar na zona
VII. Aproveitar para resguardar-se em qualquer obstáculo possível, em especial nos riscos radiológicos.
VIII. Evitar todo o contacto directo com o agente. Ter em conta que a ausência de sintomas não indica necessariamente ausência de perigosidade.
IX. Manter o controlo do pessoal que requer auxilio.
X. Diferenciar as zonas de actuação sanitária em: Zona de descontaminação; Zona de apoio; PMA.
XI. Diferenciar claramente as zonas de ambulâncias de zona limpa e a zona contaminada.
XII. É imprescindível submeter a descontaminação a todo o pessoal e material exposto ao agente NBQ
As seguintes medidas são essenciais para poder resolver com êxito uma emergência NBQ.
I. Ser consciente em todo o momento da importância da auto protecção e de que estamos perante uma situação perigosa.
II. Antes de entrar na zona de risco: Avaliar a situação; Esperar a chegada de equipas de reconhecimento, com equipamentos de detecção e protecção adequados.
III. Equipar-se com meios de protecção
IV. Tentar averiguar o tipo de produto. A detecção do agente concreto permitirá tomar as medidas de protecção individual necessários, conhecer os sistemas que podem aparecer e o possível tratamento.
V. Identificar as áreas distintas de risco e os equipamentos de protecção individual necessários para cada zona. Se não conhece o produto, deve-se equipar com protecção total e ter em conta que se é nuclear (considerar a emissão radiológica); se é biológico (pode ser agente contagioso e fácil propagação)
VI. Manter e delimitar o perímetro de segurança mínimo de 500 metros. Se não se dispõe de meio de protecção adequados, não entrar na zona
VII. Aproveitar para resguardar-se em qualquer obstáculo possível, em especial nos riscos radiológicos.
VIII. Evitar todo o contacto directo com o agente. Ter em conta que a ausência de sintomas não indica necessariamente ausência de perigosidade.
IX. Manter o controlo do pessoal que requer auxilio.
X. Diferenciar as zonas de actuação sanitária em: Zona de descontaminação; Zona de apoio; PMA.
XI. Diferenciar claramente as zonas de ambulâncias de zona limpa e a zona contaminada.
XII. É imprescindível submeter a descontaminação a todo o pessoal e material exposto ao agente NBQ
ACTUAÇÃO EM SITUAÇÕES DE RISCO NUCLEAR,
Posto de Comando – É o responsável máximo no sinistro. Está encarregue de activar o Sistema de Emergência e é o responsável pela coordenação do incidente com os responsáveis de outros serviços de emergência. Deve determinar definitivamente o lugar de espera das ambulâncias e do Posto Médico Avançado (PMA). Se o Posto de Comando for a primeira unidade a chegar, deve adoptar as medidas de auto protecção e informação anteriormente descritas. Dentro das suas funções perante um sinistro NBQ, também se encontram a comunicação da situação aos hospitais e a outros serviços pré hospitalares e a activação dos procedimentos dos planos de emergência.
Por ultimo o posto de comando deve supervisionar o correcto manejo do material de auto protecção individual e colectivo, assim como pela descontaminação do pessoal interveniente no serviço.
Por ultimo o posto de comando deve supervisionar o correcto manejo do material de auto protecção individual e colectivo, assim como pela descontaminação do pessoal interveniente no serviço.
ACTUAÇÃO EM SITUAÇÕES DE RISCO NUCLEAR,
A abordagem do local onde exista suspeita de risco de NBQ, em primeiro lugar deverá seguir as instruções da Central de Comunicações e em seguida assumir medidas de segurança e auto protecção para evitar situações adversas.Perante a existência ou suspeita de um sinistro de risco de NBQ, as unidades serão informadas pela central de comunicações. Quando as equipas chegarem à proximidade do local devem ser tomadas as seguintes medidas:
1. Auto protecção –
O fundamental é evitar qualquer contacto com a substância supostamente contaminante. É imprescindível tomar medidas como fechar as janelas dos veículos, assim como cortar a ventilação e o ar condicionado. É necessário afastar-se ou manter-se afastado da zona e contra a direcção do vento, deve-se encontrar um lugar seguro, livre de contaminação. Deve-se comunicar à central para que esta possa indicar às restantes equipas qual o lugar, para onde se devem dirigir.
2. Informação –
Comunicar à central todos os dados, sobre o sinistro, entre eles:
« Código de perigo (se conhecido)
« Identificação da substância
« Lugar exacto do impacto
« Lugar exacto da equipa
« Acessos mais seguros
« Riscos inerentes
« Estimativa de vítimas
3. Espera –
Antes de entrar na zona de risco é essencial esperar pela equipa de detecção. Há que tentar evitar na medida do possível que as pessoas que estão na zona contaminada, abandonem o local.
Papel da central de comunicações e do Posto de Comando:
Central de Comunicações - Encarrega-se de avisar o posto de comando e as equipas, para estarem preparadas, indicando o ponto de espera, das ambulâncias e o local mais seguro.
Também é da responsabilidade da central, activar e operacionalizar um 2º canal de emergência para a comunicação entre os efectivos de serviço. Alertar os hospitais da chegada das vítimas, bem como informar as equipas dos efeitos e tratamento do agente implicado.
1. Auto protecção –
O fundamental é evitar qualquer contacto com a substância supostamente contaminante. É imprescindível tomar medidas como fechar as janelas dos veículos, assim como cortar a ventilação e o ar condicionado. É necessário afastar-se ou manter-se afastado da zona e contra a direcção do vento, deve-se encontrar um lugar seguro, livre de contaminação. Deve-se comunicar à central para que esta possa indicar às restantes equipas qual o lugar, para onde se devem dirigir.
2. Informação –
Comunicar à central todos os dados, sobre o sinistro, entre eles:
« Código de perigo (se conhecido)
« Identificação da substância
« Lugar exacto do impacto
« Lugar exacto da equipa
« Acessos mais seguros
« Riscos inerentes
« Estimativa de vítimas
3. Espera –
Antes de entrar na zona de risco é essencial esperar pela equipa de detecção. Há que tentar evitar na medida do possível que as pessoas que estão na zona contaminada, abandonem o local.
Papel da central de comunicações e do Posto de Comando:
Central de Comunicações - Encarrega-se de avisar o posto de comando e as equipas, para estarem preparadas, indicando o ponto de espera, das ambulâncias e o local mais seguro.
Também é da responsabilidade da central, activar e operacionalizar um 2º canal de emergência para a comunicação entre os efectivos de serviço. Alertar os hospitais da chegada das vítimas, bem como informar as equipas dos efeitos e tratamento do agente implicado.
terça-feira, 14 de outubro de 2008
PROGRESSÃO EM MARCHA DE URGÊNCIA
Via com duas ou mais filas de trânsito no mesmo sentido e em que uma é corredor BUS
PROGRESSÃO EM MARCHA DE URGÊNCIA
1- Não podemos nunca correr riscos desnecessários, pois arriscamo-nos a não chegar ao local da ocorrência e, portanto, não socorremos…
2- Ser visto pelos outros condutores
3- Circular com os faróis médios ligados
4 - Circular ligeiramente desalinhado em relação aos veículos da frente
5 - Via (normal) com uma fila de trânsito em cada sentido
6 - As ultrapassagens far-se-ão de acordo com as normas estabelecidas para todos os veículos, isto é, entrando na faixa contrária quando isso seja possível, e ultrapassando pelo lado esquerdo.
2- Ser visto pelos outros condutores
3- Circular com os faróis médios ligados
4 - Circular ligeiramente desalinhado em relação aos veículos da frente
5 - Via (normal) com uma fila de trânsito em cada sentido
6 - As ultrapassagens far-se-ão de acordo com as normas estabelecidas para todos os veículos, isto é, entrando na faixa contrária quando isso seja possível, e ultrapassando pelo lado esquerdo.
SINALIZAÇÃO SONORA
Etapas da reacção ao som:
1-Detecção
2-Reconhecimento
3-Interpretação
4-Reacção
Apenas 26% dos ocupantes das viaturas a circular com as janelas fechadas, conseguiam em tempo útil, identificar a direcção do som de uma sirene
A sirene devera ser colocada na grelha frontal da viatura e não no tejadilho. São frequentes níveis sonoros no interior da viatura na ordem dos 115 dB, muito acima dos 85dB de máximo recomendáveis
1-Detecção
2-Reconhecimento
3-Interpretação
4-Reacção
Apenas 26% dos ocupantes das viaturas a circular com as janelas fechadas, conseguiam em tempo útil, identificar a direcção do som de uma sirene
A sirene devera ser colocada na grelha frontal da viatura e não no tejadilho. São frequentes níveis sonoros no interior da viatura na ordem dos 115 dB, muito acima dos 85dB de máximo recomendáveis
SINALIZAÇÃO EM MARCHA DE EMERGÊNCIA
Artigo 64.º C.E
Trânsito de veículos em serviço de urgência
1. Os condutores de veículos que transitem em missão urgente de socorro ou de polícia assinalando adequadamente a sua marcha podem, quando a missão o exigir, deixar de observar as regras e os sinais de trânsito, mas devem respeitar as ordens dos agentes reguladores do trânsito.
2. Os referidos condutores não podem, porém, em circunstância alguma pôr em perigo os demais utentes da via, sendo, designadamente, obrigados a suspender a sua marcha:
a) Perante o sinal luminoso vermelho de regulação do trânsito, embora possam progredir depois de tomadas as devidas precauções, sem esperar que a sinalização mude;
b) Perante o sinal de paragem obrigatória em cruzamento ou entroncamento.
3. É proibida a utilização dos sinais que identificam a marcha dos veículos referidos no nº 1 quando não transitem em missão urgente.
Trânsito de veículos em serviço de urgência
1. Os condutores de veículos que transitem em missão urgente de socorro ou de polícia assinalando adequadamente a sua marcha podem, quando a missão o exigir, deixar de observar as regras e os sinais de trânsito, mas devem respeitar as ordens dos agentes reguladores do trânsito.
2. Os referidos condutores não podem, porém, em circunstância alguma pôr em perigo os demais utentes da via, sendo, designadamente, obrigados a suspender a sua marcha:
a) Perante o sinal luminoso vermelho de regulação do trânsito, embora possam progredir depois de tomadas as devidas precauções, sem esperar que a sinalização mude;
b) Perante o sinal de paragem obrigatória em cruzamento ou entroncamento.
3. É proibida a utilização dos sinais que identificam a marcha dos veículos referidos no nº 1 quando não transitem em missão urgente.
Manobras de Compensação
Qualquer manobra que faça abrir as trompas de Eustaquio designa-se por manobra de compensação.Há indivíduos que, gozando duma perfeita permeabilidade tubária, conseguem compensar com o mínimo esforço; a maior parte das pessoas tem no entanto maior ou menor dificuldade em faze-lo e terão que recorrer a artifícios para o conseguir.Dependendo de indivíduo para indivíduo, mas, sem diferenças significativas, torna-se necessário compensar para variações de pressão da ordem dos 300g/cm2 , o que sucede de 3 em 3 metros. Apertando o nariz, fechando a boca e expirando com força, como se estivesse a assoar, faz-se com que o ar passe pelas trompas - chama-se a este procedimento a manobra de Valsava, descrita pelo seu autor pela primeira vez em 1704.
Uma outra manobra que se poderá aplicar é denominada por manobra de Frenzel,descrita em 1938.Com a glote bloqueada, as narinas tapadas e com a língua levantada aplicada contra o céu-da-boca, deve-se tentar imitar o som QUA. Isto corresponde ao mesmo movimento de tentar engolir em seco, sem que haja necessidade de tapar as narinas.Um outro artifício para tentar compensar é o de engolir em seco. Há mergulhadores que conseguem compensar desta forma.Embora a manobra de Valsava seja a mais utilizada, por ser a mais simples e eficaz, as duas últimas são no entanto, as menos "violentas", pois, especialmente a ultima, provoca a abertura das trompas naturalmente, sem necessidade de injectar ar.
Qualquer manobra deve ser realizada antes de se atingir o momento em que a dor nos faz lembrar que temos que executa-la!!! Desta forma, não forçaremos os tímpanos sem necessidade.
A compensação na subida:
Durante a subida, passa-se o inverso do que foi descrito para a descida. A pressão exterior diminui e o ar que se encontra no ouvido médio expande-se, empurrando o tímpano para fora.
Normalmente este excesso de ar tem tendência para se escoar pelas trompas que se abrem naturalmente dada a maior pressão interior. Caso isso não aconteça, o mergulhador pode efectuar o que se designa por manobra de Toynbee, descrita em 1863. Esta, é uma manobra contrária à de Valsava. Em vez de se soprar, procura-se sugar o ar em excesso; não é, porem, uma manobra tão eficaz como a de Valsava. Se pegarmos num tubo de borracha fina e soprar-mos por uma das extremidades, as paredes afastam-se para deixar passar o ar, o que corresponde a manobra de Valsava. Mas se aspirarmos o ar em vez de soprarmos, a tendência é para que as paredes do tubo se colem e não deixem passar, senão muito dificilmente.
Cremos que este exemplo dá uma ideia da ineficácia que por vezes encontramos na manobra de Toynbee. Depois do que foi dito, é fácil compreender que quando um mergulhador tem as fossas nasais congestionadas a compensação se torna difícil ou até impossível. Não é pois de estranhar que seja tentado a usar produtos que provoquem o descongestionamento e lhe permitam compensar.
Esses medicamentos, aplicados momentos antes da descida, podem na realidade permitir-lhe essa compensação, mas, se o seu efeito for de curta duração o mesmo já não acontece na subida. O mergulhador não pode aplica-los debaixo de água e encontra-se a braços com um problema grave: não compensar durante a subida!!!
Duas normas fundamentais que não devem ser esquecidas:
1 - Nunca mergulhar quando se verificar qualquer inflamação ou congestão dos tecidos que impeçam uma compensação normal.
2-Nunca usar medicamentos que provoquem o descongestionamento momentâneo para conseguir uma compensação. Se esta se realizar na descida e não se realizar na subida, poderá ter consequências trágicas!
Uma outra manobra que se poderá aplicar é denominada por manobra de Frenzel,descrita em 1938.Com a glote bloqueada, as narinas tapadas e com a língua levantada aplicada contra o céu-da-boca, deve-se tentar imitar o som QUA. Isto corresponde ao mesmo movimento de tentar engolir em seco, sem que haja necessidade de tapar as narinas.Um outro artifício para tentar compensar é o de engolir em seco. Há mergulhadores que conseguem compensar desta forma.Embora a manobra de Valsava seja a mais utilizada, por ser a mais simples e eficaz, as duas últimas são no entanto, as menos "violentas", pois, especialmente a ultima, provoca a abertura das trompas naturalmente, sem necessidade de injectar ar.
Qualquer manobra deve ser realizada antes de se atingir o momento em que a dor nos faz lembrar que temos que executa-la!!! Desta forma, não forçaremos os tímpanos sem necessidade.
A compensação na subida:
Durante a subida, passa-se o inverso do que foi descrito para a descida. A pressão exterior diminui e o ar que se encontra no ouvido médio expande-se, empurrando o tímpano para fora.
Normalmente este excesso de ar tem tendência para se escoar pelas trompas que se abrem naturalmente dada a maior pressão interior. Caso isso não aconteça, o mergulhador pode efectuar o que se designa por manobra de Toynbee, descrita em 1863. Esta, é uma manobra contrária à de Valsava. Em vez de se soprar, procura-se sugar o ar em excesso; não é, porem, uma manobra tão eficaz como a de Valsava. Se pegarmos num tubo de borracha fina e soprar-mos por uma das extremidades, as paredes afastam-se para deixar passar o ar, o que corresponde a manobra de Valsava. Mas se aspirarmos o ar em vez de soprarmos, a tendência é para que as paredes do tubo se colem e não deixem passar, senão muito dificilmente.
Cremos que este exemplo dá uma ideia da ineficácia que por vezes encontramos na manobra de Toynbee. Depois do que foi dito, é fácil compreender que quando um mergulhador tem as fossas nasais congestionadas a compensação se torna difícil ou até impossível. Não é pois de estranhar que seja tentado a usar produtos que provoquem o descongestionamento e lhe permitam compensar.
Esses medicamentos, aplicados momentos antes da descida, podem na realidade permitir-lhe essa compensação, mas, se o seu efeito for de curta duração o mesmo já não acontece na subida. O mergulhador não pode aplica-los debaixo de água e encontra-se a braços com um problema grave: não compensar durante a subida!!!
Duas normas fundamentais que não devem ser esquecidas:
1 - Nunca mergulhar quando se verificar qualquer inflamação ou congestão dos tecidos que impeçam uma compensação normal.
2-Nunca usar medicamentos que provoquem o descongestionamento momentâneo para conseguir uma compensação. Se esta se realizar na descida e não se realizar na subida, poderá ter consequências trágicas!
Barotraumatismos
Barotraumatismos:
Embora todos os acidentes mecânicos provocados pela variação da pressão possam designar-se por barotaumatismos, ou seja, trauma provocado pela pressão (baros), é habitual reservar-se esta designação para os acidentes verificados a nível das chamadas cavidades pneumáticas.
Existem no corpo humano cavidades cheias de ar e que se encontram em comunicação com as vias respiratórias, sofrendo por isso, os efeitos da variação da pressão.
Estas cavidades podem dar origem a uma série de acidentes, alguns graves!!!
Acidentes mais frequentes e como os prevenir
O ouvido -
A membrana do tímpano separa o ouvido externo do ouvido médio, estando equilibrada por pressões iguais em cada uma das suas faces.
A pressão exterior "comunica" com a membrana do tímpano, seja através do ar que normalmente fica retido no canal auditivo, seja através da água que pode eventualmente inundá-lo.
Sob o efeito da pressão, maior no exterior do que no interior, o tímpano encurvar-se-á para dentro. Para evitar este efeito, teremos que compensar a pressão exterior. Durante a subida passa-se o contrário, a pressão exterior, vai diminuindo e a pressão interior, aumentada pela manobra de compensação vai fazer o tímpano encurvar para fora. Teremos aqui também que proceder a nova compensação, agora no sentido inverso, ou seja, retirando ar do ouvido médio.
Na realidade poderemos, através da trompa de eustaquio (canal que liga o ouvido médio às fossas nasais), fazer passar ar das fossas nasais para o ouvido médio e vice-versa, e assim, compensar as variações da pressão exterior. Chama-se a este artifício a manobra de compensação.
Se esta manobra não for executada o tímpano distender-se-á, provocando uma sensação dolorosa que é um aviso para o mergulhador; insistindo poderemos levá-lo à ruptura, o que irá provocar um acidente grave. A dor causada pelo rebentamento do tímpano pode dar origem a uma síncope.
A entrada de água para o ouvido médio e, deste para o ouvido interno provoca a vertigem de Meniere e a perda do sentido de orientação.
Embora todos os acidentes mecânicos provocados pela variação da pressão possam designar-se por barotaumatismos, ou seja, trauma provocado pela pressão (baros), é habitual reservar-se esta designação para os acidentes verificados a nível das chamadas cavidades pneumáticas.
Existem no corpo humano cavidades cheias de ar e que se encontram em comunicação com as vias respiratórias, sofrendo por isso, os efeitos da variação da pressão.
Estas cavidades podem dar origem a uma série de acidentes, alguns graves!!!
Acidentes mais frequentes e como os prevenir
O ouvido -
A membrana do tímpano separa o ouvido externo do ouvido médio, estando equilibrada por pressões iguais em cada uma das suas faces.
A pressão exterior "comunica" com a membrana do tímpano, seja através do ar que normalmente fica retido no canal auditivo, seja através da água que pode eventualmente inundá-lo.
Sob o efeito da pressão, maior no exterior do que no interior, o tímpano encurvar-se-á para dentro. Para evitar este efeito, teremos que compensar a pressão exterior. Durante a subida passa-se o contrário, a pressão exterior, vai diminuindo e a pressão interior, aumentada pela manobra de compensação vai fazer o tímpano encurvar para fora. Teremos aqui também que proceder a nova compensação, agora no sentido inverso, ou seja, retirando ar do ouvido médio.
Na realidade poderemos, através da trompa de eustaquio (canal que liga o ouvido médio às fossas nasais), fazer passar ar das fossas nasais para o ouvido médio e vice-versa, e assim, compensar as variações da pressão exterior. Chama-se a este artifício a manobra de compensação.
Se esta manobra não for executada o tímpano distender-se-á, provocando uma sensação dolorosa que é um aviso para o mergulhador; insistindo poderemos levá-lo à ruptura, o que irá provocar um acidente grave. A dor causada pelo rebentamento do tímpano pode dar origem a uma síncope.
A entrada de água para o ouvido médio e, deste para o ouvido interno provoca a vertigem de Meniere e a perda do sentido de orientação.
sexta-feira, 10 de outubro de 2008
Pós Graduação em Enfermagem Pré Hospitalar
Penso estar no momento certo, para a criação de uma pós graduação em enfermagem pré hospitalar. Em breve terei novidades sobre este assunto. Teremos que uniformizar a formação nesta area que tem tido muita procura pelos colegas enfermeiros.
sábado, 4 de outubro de 2008
INSUFLAÇÃO TRAQUEAL DE GÁS
FISIOPATOLOGIA:
COM A MODIFICAÇÃO DA ESTRATÉGIA VENTILATÓRIA NOS PACIENTES COM A.R.D.S., E AO TENTAR POUPAR O PULMÃO VENTILADO, PASSAM A SER UTILIZADOS MENORES VOLUMES CORRENTES E PRESSÕES NA VIA AEREA MAIS BAIXAS. ISTO VAI CONDUZIR A UMA MENOR VENTILAÇÃO ALVEOLAR E APARECIMENTO DE HIPERCAPNIA MAIS OU MENOS IMPORTANTE.
COMO SOLUÇÃO PARA O AUMENTO DO ESPAÇO MORTO ANATOMICO, TENTOU-SE AUMENTAR A VENTILAÇÃO DO REFERIDO ESPAÇO MORTO.
ISTO PODE SER CONSEGUIDO ATRAVÉS DA INSUFLAÇÃO INTRA-TRAQUEAL DE O2.(1)
TECNICA:
NA SUA FORMA MAIS SIMPLES, FAZ-SE ATRAVÉS DA COLOCAÇÃO DE SONDA DE ADMISTRAÇÃO DE O2 INTRA-TRAQUEAL. A PONTA DO CATETER DEVE FICAR NA PROXIMIDADE DA CARINA (1-3 CM) E O DÉBITO DE OXIGÉNIO DEVERÁ SER MANTIDO ENTRE 2.5 A 5 L/MIN.
SÃO COMPLICAÇÕES POTENCIAIS TER ATENÇÃO À PRODUÇÃO DE HIPERISUFLAÇÃO OU AUTO-PEEP COM DEBITOS ELEVADOS, EVENTUAL LESÃO DIRECTA DA MUCOSA BRONQUICA E RETENÇÃO DE SECRECÇÕES BRONQUICAS QUANDO SE UTILIZA O2 NÃO HUMIDIFICADO
COM A MODIFICAÇÃO DA ESTRATÉGIA VENTILATÓRIA NOS PACIENTES COM A.R.D.S., E AO TENTAR POUPAR O PULMÃO VENTILADO, PASSAM A SER UTILIZADOS MENORES VOLUMES CORRENTES E PRESSÕES NA VIA AEREA MAIS BAIXAS. ISTO VAI CONDUZIR A UMA MENOR VENTILAÇÃO ALVEOLAR E APARECIMENTO DE HIPERCAPNIA MAIS OU MENOS IMPORTANTE.
COMO SOLUÇÃO PARA O AUMENTO DO ESPAÇO MORTO ANATOMICO, TENTOU-SE AUMENTAR A VENTILAÇÃO DO REFERIDO ESPAÇO MORTO.
ISTO PODE SER CONSEGUIDO ATRAVÉS DA INSUFLAÇÃO INTRA-TRAQUEAL DE O2.(1)
TECNICA:
NA SUA FORMA MAIS SIMPLES, FAZ-SE ATRAVÉS DA COLOCAÇÃO DE SONDA DE ADMISTRAÇÃO DE O2 INTRA-TRAQUEAL. A PONTA DO CATETER DEVE FICAR NA PROXIMIDADE DA CARINA (1-3 CM) E O DÉBITO DE OXIGÉNIO DEVERÁ SER MANTIDO ENTRE 2.5 A 5 L/MIN.
SÃO COMPLICAÇÕES POTENCIAIS TER ATENÇÃO À PRODUÇÃO DE HIPERISUFLAÇÃO OU AUTO-PEEP COM DEBITOS ELEVADOS, EVENTUAL LESÃO DIRECTA DA MUCOSA BRONQUICA E RETENÇÃO DE SECRECÇÕES BRONQUICAS QUANDO SE UTILIZA O2 NÃO HUMIDIFICADO
POSICIONAMENTO
FISIOPATOLOGIA:
ATRAVÉS DE ESTUDOS DE IMAGEM REALIZADOS EM DOENTES COM A.R.D.S. FOI CONFIRMADA A DISTRIBUIÇÃO HETEROGENEA DAS AREAS DE CONDENSAÇÃO PULMONAR QUE O CARACTERIZAM.
ASSIM VERIFICOU-SE QUE AS DENSIDADES REGIONAIS TINHAM TENDENCIA A CONCENTRAR-SE NAS ZONAS DE DECLIVE DOS CAMPOS PULMONARES - EDEMA GRAVITACIONAL PREDOMINANTE NAS REG. DORSAL E PARAVERTEBRAL.(1)
O ESPAÇO AEREO PULMONAR E CONTEUDO GASOSO TOTAL VAI SENDO REDUZIDO ATRAVÉS DA COMPRESSÃO PROGRESSIVA DE AREAS PULMONARES VIZINHAS, COM FORMAÇÃO DE ATELECTASIA GRAVITACIONAL COMPRESSIVA.
ESTA ALTERAÇÃO ESTRUTURAL VAI PROVOCAR:
1. AGRAVAMENTO DO SHUNT PULMONAR
2. AUMENTO DO ESPAÇO MORTO
3. AUMENTO DAS PRESSÕES ARTERIAIS PULMONARES
4. DIMINUIÇÃO DA COMPLIANCE
POSICIONAMENTO:
ESTUDOS REALIZADOS(2) VERIFICARAM QUE O POSICIONAMENTO DESTES PACIENTES EM DECUBITO VENTRAL , LEVOU A UMA MELHORIA DA OXIGENAÇÃO, NUMA PERCENTAGEM SIGNIFICATIVA (50%).
COMO MECANISMOS PROPOSTOS PARA ESTE FACTO:
1. MELHORIA DA VENTILAÇÃO POR AUMENTO DA CAPACIDADE RESIDUAL FUNCIONAL.
2. REDESTRIBUIÇÃO DA PERFUSÃO PARA LONGE DAS AREAS DE DECLIVE EDEMACIADAS.
3. MELHORIA DA EXCURSSÃO DIAFRAGMÁTICA
COMO FOI DESCRITO ANTERIORMENTE APENAS ALGUNS DOENTES RESPONDEM A ESTA MANOBRA. QUANDO O DECUBITO VENTRAL É INSTITUIDO PRECOCEMENTE NA EVOLUÇÃO DO A.R.D.S. ( 24-48 HORAS )
ATRAVÉS DE ESTUDOS DE IMAGEM REALIZADOS EM DOENTES COM A.R.D.S. FOI CONFIRMADA A DISTRIBUIÇÃO HETEROGENEA DAS AREAS DE CONDENSAÇÃO PULMONAR QUE O CARACTERIZAM.
ASSIM VERIFICOU-SE QUE AS DENSIDADES REGIONAIS TINHAM TENDENCIA A CONCENTRAR-SE NAS ZONAS DE DECLIVE DOS CAMPOS PULMONARES - EDEMA GRAVITACIONAL PREDOMINANTE NAS REG. DORSAL E PARAVERTEBRAL.(1)
O ESPAÇO AEREO PULMONAR E CONTEUDO GASOSO TOTAL VAI SENDO REDUZIDO ATRAVÉS DA COMPRESSÃO PROGRESSIVA DE AREAS PULMONARES VIZINHAS, COM FORMAÇÃO DE ATELECTASIA GRAVITACIONAL COMPRESSIVA.
ESTA ALTERAÇÃO ESTRUTURAL VAI PROVOCAR:
1. AGRAVAMENTO DO SHUNT PULMONAR
2. AUMENTO DO ESPAÇO MORTO
3. AUMENTO DAS PRESSÕES ARTERIAIS PULMONARES
4. DIMINUIÇÃO DA COMPLIANCE
POSICIONAMENTO:
ESTUDOS REALIZADOS(2) VERIFICARAM QUE O POSICIONAMENTO DESTES PACIENTES EM DECUBITO VENTRAL , LEVOU A UMA MELHORIA DA OXIGENAÇÃO, NUMA PERCENTAGEM SIGNIFICATIVA (50%).
COMO MECANISMOS PROPOSTOS PARA ESTE FACTO:
1. MELHORIA DA VENTILAÇÃO POR AUMENTO DA CAPACIDADE RESIDUAL FUNCIONAL.
2. REDESTRIBUIÇÃO DA PERFUSÃO PARA LONGE DAS AREAS DE DECLIVE EDEMACIADAS.
3. MELHORIA DA EXCURSSÃO DIAFRAGMÁTICA
COMO FOI DESCRITO ANTERIORMENTE APENAS ALGUNS DOENTES RESPONDEM A ESTA MANOBRA. QUANDO O DECUBITO VENTRAL É INSTITUIDO PRECOCEMENTE NA EVOLUÇÃO DO A.R.D.S. ( 24-48 HORAS )
Modalidades de Suporte Ventilatório
O Servo 900C possui 7 modalidades de assistência ventilatória; 3 modalidades controladas, volume controlado (VC), com e sem suspiro, e pressão controlada (PC), 2 modalidades de ventilalação mandatória intermitente sincronizada (SIMV), com e sem pressão assistida (PA), PA isolada e pressão positiva contínua na via aérea (CPAP). As modalidades mais correntemente usadas são o VC, PC, SIMV+PA e a PA. As outras formas de assistência ventilatória entraram em desuso no contexto de doente crítico.
Modalidades Controladas (VC e PC)
As modalidades controladas caracterizam-se pela ciclagem ser feita por tempo, podendo o ciclo respiratório ser dividido em tempo inspiratório (Ti), tempo de pausa (Tp) e tempo expiratório (Te). Estes tempos são calculados pelo ventilador em função da frequência respiratória marcada (ex. f. respiratória de 10/min; duração do ciclo respiratório = 6 seg.; a duração do Ti, Tp e Te dependem das percentagens marcadas no ventilador).
Volume Controlado -
Em VC o parâmetro constante é o volume corrente (Vt), que é definido pela divisão do volume minuto (VM) pela frequência respiratória marcada. O fluxo pode ser crescente ou constante. Presentemente não se usa o fluxo crescente. Sendo o fluxo constante, o volume sobe de forma linear. O parâmetro variável é a pressão das vias aéreas, que dentro de certos limites sobe de forma linear e que pode variar de ciclo para ciclo. A principal vantagem desta modalidade resulta do Vt ser constante e a principal desvantagem apontada resulta do facto do fluxo ser constante, e não decrescente.
Pressão Controlada -
Nesta modadidade o parâmetro constante é a pressão, a qual é definida previamente no ventilador. Uma vez qua a pressão é constante o fluxo é decrescente e o volume sobe mais rapidamente no início da inspiração e diminui para o final. O parâmetro variável é o Vt que é influenciado por variações de compliance. As principais vantagens desta modalidade são o facto do fluxo ser decrescente e as pressões na via aérea não ultrapassarem as previamente marcadas. A principal desvantagem é a variação do VM.
SIMV+PA
O SIMV+PA é uma modalidade que se aplica a doentes que têm estímulo inspiratório. Nesta modalidade respiratória o doente recebe um determinado nº de ciclos mandatórios, controlados pelo ventilador, que se ajustam previamente no botão de SIMV. Entre as respirações mandatórias o doente pode respirar espontaneamente com suporte de pressão ajustado no botão de pressão assistida. O padrão respiratório das respirações mandatórias é semelhante às ventilações de VC e o Vt é programado da mesma maneira. Nesta modalidade temos de definir dois tempos: o ciclo de SIMV e o período de SIMV. O ciclo de SIMV é o tempo em segundos entre o início de duas respirações mandatórias e é dado pela seguinte fórmula: 60/frequência de SIMV. Por cada ciclo de SIMV há um período de SIMV. A duração do período de SIMV é o tempo de uma respiração em volume controlado e depende da frequência respiratória marcada. O tempo disponível para respiração espontânea em PA entre respirações mandatórias é igual ao ciclo de SIMV menos o período de SIMV.
Um esforço inspiratório que dispare o "trigger" durante o período de SIMV inicia uma respiração mandatória com os parâmetros marcados. Esforços inspiratórios durante o tempo disponível para respiração espontânea inicia uma respiração em PA, até terminar um ciclo de SIMV e iniciar outro.
São apontadas ao SIMV+PA as seguintes vantagens potenciais em relação às modalidades controladas (VC, PC): 1) menor "luta" contra o ventilador e portanto menor necessidade de sedação; 2) menor risco de alcalose respiratória; 3) menor pressão intratorácica média; 4) distribuição do ar intrapulmonar mais uniforme; 5) reeducação dos músculos respiratórios. As desvantagens apontadas são: 1) aumento do risco de retenção de CO2; 2) aumento do trabalho respiratório; 3) fadiga dos músculos respiratórios.
Em comparação com a PA são apontadas as seguintes vantagens potenciais: 1) maior segurança por haver frequência mandatória (?); 2) prevenção de atelectasia (com SIMV baixa frequência 1-3 ciclos/min e Vt altos). Os principais incovenientes são: 1) prolonga o tempo de desmame; 2) trabalho respiratório das respirações mandatórias e das em PA é semelhante não havendo qualquer diminuição do trabalho, há inclusivamente artigos que sugerem aumento do trabalho respiratório; 3) menor sincronismo doente-ventilador; 4) desconforto se frequências de SIMV elevadas. Na modalidade de SIMV+PA se não se fornecer a pressão assistida ajustada ao doente e à situação clínica pode-se aumentar o trabalho respiratório. Por outro lado, se a frequência de SIMV for elevada (>8/min) o tempo para respiração espontânea é muito pequeno (ciclo de SIMV - período de SIMV), assemelhando-se mais a VC.
Pressão Assistida
Nesta modalidade a ciclagem é feita por fluxo. No Servo 900C a inspiração inicia-se quando o doente faz um esforço inspiratório e desencadeia o "trigger", passando para a expiração quando o fluxo respiratório atinge 25% do fluxo máximo. Este parâmetro é fixo. A inspiração é assistida por uma pressão predeterminada, sendo por isso o fluxo decrescente e o aumento de volume maior no início da inspiração e menor no final. A frequência respiratória depende do doente, sendo a modalidade em que se consegue maior sincronismo doente-ventilador, necessitando por isso menos sedação. O maior incoveniente resulta do risco de hipoventilação, mas este é detectado pelo alarme de VM. A PA não é apenas uma modalidade de desmame, podendo os doentes ser conectados e ventilados nesta modalidade. Nesta modalidade quanto maior a pressão assistida menor o trabalho respiratório e menor o VO2. Com pressões superiores a 10 cm H2O, conseguem-se diminuições importantes do trabalho respiratório. Por exemplo, doentes com DPCO têm o mesmo trabalho respiratório em ventilação controlada e em PA=15 cm H2O. O trabalho respiratório de um doente desconectado é sobreponível quando ventilado em PA 4-6 cm H2O, e o trabalho respiratório de um doente extubado é sobreponível quando ventilado em PA de 8 cm H2O.
Modalidades Controladas (VC e PC)
As modalidades controladas caracterizam-se pela ciclagem ser feita por tempo, podendo o ciclo respiratório ser dividido em tempo inspiratório (Ti), tempo de pausa (Tp) e tempo expiratório (Te). Estes tempos são calculados pelo ventilador em função da frequência respiratória marcada (ex. f. respiratória de 10/min; duração do ciclo respiratório = 6 seg.; a duração do Ti, Tp e Te dependem das percentagens marcadas no ventilador).
Volume Controlado -
Em VC o parâmetro constante é o volume corrente (Vt), que é definido pela divisão do volume minuto (VM) pela frequência respiratória marcada. O fluxo pode ser crescente ou constante. Presentemente não se usa o fluxo crescente. Sendo o fluxo constante, o volume sobe de forma linear. O parâmetro variável é a pressão das vias aéreas, que dentro de certos limites sobe de forma linear e que pode variar de ciclo para ciclo. A principal vantagem desta modalidade resulta do Vt ser constante e a principal desvantagem apontada resulta do facto do fluxo ser constante, e não decrescente.
Pressão Controlada -
Nesta modadidade o parâmetro constante é a pressão, a qual é definida previamente no ventilador. Uma vez qua a pressão é constante o fluxo é decrescente e o volume sobe mais rapidamente no início da inspiração e diminui para o final. O parâmetro variável é o Vt que é influenciado por variações de compliance. As principais vantagens desta modalidade são o facto do fluxo ser decrescente e as pressões na via aérea não ultrapassarem as previamente marcadas. A principal desvantagem é a variação do VM.
SIMV+PA
O SIMV+PA é uma modalidade que se aplica a doentes que têm estímulo inspiratório. Nesta modalidade respiratória o doente recebe um determinado nº de ciclos mandatórios, controlados pelo ventilador, que se ajustam previamente no botão de SIMV. Entre as respirações mandatórias o doente pode respirar espontaneamente com suporte de pressão ajustado no botão de pressão assistida. O padrão respiratório das respirações mandatórias é semelhante às ventilações de VC e o Vt é programado da mesma maneira. Nesta modalidade temos de definir dois tempos: o ciclo de SIMV e o período de SIMV. O ciclo de SIMV é o tempo em segundos entre o início de duas respirações mandatórias e é dado pela seguinte fórmula: 60/frequência de SIMV. Por cada ciclo de SIMV há um período de SIMV. A duração do período de SIMV é o tempo de uma respiração em volume controlado e depende da frequência respiratória marcada. O tempo disponível para respiração espontânea em PA entre respirações mandatórias é igual ao ciclo de SIMV menos o período de SIMV.
Um esforço inspiratório que dispare o "trigger" durante o período de SIMV inicia uma respiração mandatória com os parâmetros marcados. Esforços inspiratórios durante o tempo disponível para respiração espontânea inicia uma respiração em PA, até terminar um ciclo de SIMV e iniciar outro.
São apontadas ao SIMV+PA as seguintes vantagens potenciais em relação às modalidades controladas (VC, PC): 1) menor "luta" contra o ventilador e portanto menor necessidade de sedação; 2) menor risco de alcalose respiratória; 3) menor pressão intratorácica média; 4) distribuição do ar intrapulmonar mais uniforme; 5) reeducação dos músculos respiratórios. As desvantagens apontadas são: 1) aumento do risco de retenção de CO2; 2) aumento do trabalho respiratório; 3) fadiga dos músculos respiratórios.
Em comparação com a PA são apontadas as seguintes vantagens potenciais: 1) maior segurança por haver frequência mandatória (?); 2) prevenção de atelectasia (com SIMV baixa frequência 1-3 ciclos/min e Vt altos). Os principais incovenientes são: 1) prolonga o tempo de desmame; 2) trabalho respiratório das respirações mandatórias e das em PA é semelhante não havendo qualquer diminuição do trabalho, há inclusivamente artigos que sugerem aumento do trabalho respiratório; 3) menor sincronismo doente-ventilador; 4) desconforto se frequências de SIMV elevadas. Na modalidade de SIMV+PA se não se fornecer a pressão assistida ajustada ao doente e à situação clínica pode-se aumentar o trabalho respiratório. Por outro lado, se a frequência de SIMV for elevada (>8/min) o tempo para respiração espontânea é muito pequeno (ciclo de SIMV - período de SIMV), assemelhando-se mais a VC.
Pressão Assistida
Nesta modalidade a ciclagem é feita por fluxo. No Servo 900C a inspiração inicia-se quando o doente faz um esforço inspiratório e desencadeia o "trigger", passando para a expiração quando o fluxo respiratório atinge 25% do fluxo máximo. Este parâmetro é fixo. A inspiração é assistida por uma pressão predeterminada, sendo por isso o fluxo decrescente e o aumento de volume maior no início da inspiração e menor no final. A frequência respiratória depende do doente, sendo a modalidade em que se consegue maior sincronismo doente-ventilador, necessitando por isso menos sedação. O maior incoveniente resulta do risco de hipoventilação, mas este é detectado pelo alarme de VM. A PA não é apenas uma modalidade de desmame, podendo os doentes ser conectados e ventilados nesta modalidade. Nesta modalidade quanto maior a pressão assistida menor o trabalho respiratório e menor o VO2. Com pressões superiores a 10 cm H2O, conseguem-se diminuições importantes do trabalho respiratório. Por exemplo, doentes com DPCO têm o mesmo trabalho respiratório em ventilação controlada e em PA=15 cm H2O. O trabalho respiratório de um doente desconectado é sobreponível quando ventilado em PA 4-6 cm H2O, e o trabalho respiratório de um doente extubado é sobreponível quando ventilado em PA de 8 cm H2O.
Fisiologia da Ventilação
A aplicação da ventilação mecânica implica monitorização de determinados parâmetros de mecânica ventilatória. Estes dados servem não apenas para observar a evolução clínica e ajustar a programação do ventilador, mas também para prevenir as lesões pulmonares induzidas pelo ventilador (baro e volotrauma). Vamos descrever os parâmetros que é possível monitorizar com o Servo 900C.
Pressão de Pico
A Pressão de Pico (Pp) é a pressão máxima durante a insuflação de gases. Em modalidades volumétricas controladas (VC), a Pp depende da compliance pulmonar estática (Cs), da resistência das vias aéreas, do volume corrente (Vt), do fluxo máximo e do tipo de fluxo. No Servo 900C o tipo de fluxo correntemente usado é o fluxo constante e não é possível alterar o velocidade de fluxo. Esta é automaticamente calculada em função do Vt e do tempo inspiratório (Ti). Deste modo, para uma mesma compliance e resistência, o aumento da velocidade de fluxo resulta no aumento da Pp. Também mantendo constantes estes parâmetros, fluxos crescentes resultam em maiores Pp pois as maiores velocidades de fluxo são administradas no final da inspiração. Em modalidades pressumétricas controladas (PC), a Pp vai ser muito próxima da pressão marcada. No entanto, devido à elevada velocidade de fluxo inicial e ao fluxo decrescente, a pressão inicial pode exceder em 1 a 3 cm H2O a pressão marcada. Com ventiladores volumétricos que possibilitem fluxos decrescentes (que o Servo 900C não permite), conseguem-se menores Pp para as mesmas condições de compliance, resistência e Vt que com fluxos constantes. No Servo 900C a Pp é medida ciclo a ciclo e tem leitura analógica (onde se lê a pressão a cada momento existente no ramo inspiratório) e digital (em que é registada Pp do último ciclo).
Pressão de Planalto
A pressão de planalto (Ppl) é a pressão no final da inspiração medida durante um período de pelo menos 3 a 5 seg de fluxo zero. No Servo 900C é medida com o botão pausa inspiratória prolongada, sendo a leitura feita no visor analógico de pressão. Para correcta medição, o doente deve estar em ventilação passiva, idealmente curarizado. O valor da Ppl que o visor digital fornece não é correcta, pois o Tp habitualmente existente é inferior a 1 seg. A Ppl não é influenciada pelas resistências ao fluxo, pois o fluxo é zero, reflectindo a pressão de pico alveolar. Como medida de prevenção de barotrauma a Ppl não deve ultrapassar os 35 a 40 cm H2O. Em situações clínicas associadas a baixa compliance da parede torácica (ex. cifoescoliose) aceitam-se valores mais elevados.
Na clínica, dada a possibilidade de monitorização contínua destes parâmetros, podemos utilizá-los como indicadores práticos de diagnóstico de situações correntes em doentes ventilados. Se a Pp aumenta e a Ppl se mantém, o que está em causa é um aumento das resistências das vias aéreas (obstrução do tubo por secreções, broncospasmo, etc.). Se ambas as pressões Pp e Ppl aumentarem, o problema resulta da diminuição da compliance (pneumotorax, atelectasia, edema pulmonar, etc.). A diminuição da Pp, pode resultar da existência de uma fuga no sistema.
Hiperinsuflação Dinâmica, auto-PEEP ou PEEP intrínseco (PEEPi)
A Hiperinsuflação Dinâmica resulta da incapacidade do pulmão voltar à Capacidade Residual Funcional, antes do início da inspiração seguinte. Por isso, a pressão alveolar é superior à pressão externa durante toda a expiração, e o fluxo expiratório contínua até ao início da próxima inspiração. Auto-PEEP é a diferença da pressão alveolar e a pressão externa no final da expiração. No Servo 900C pode ser medida em doentes em respiração passiva, sem grandes esforços respiratórios, com o botão de pausa expiratória prolongada, para se obter um fluxo zero durante pelo menos 0.5 seg. A leitura é feita no manómetro analógico. O auto-PEEP aparece em diversas situações; está presente na DPCO, asma e sempre que houver obstrução das vias aéreas. Elevados Vt e/ou relações I/E invertidas tendem a criar auto-PEEP, o que tem que ser medido e monitorizado. As medidas para diminuir o auto-PEEP são diminuição do Vt, diminuição da frequência respiratória, diminuição do Ti, aumento do tempo expiratório (Te), optimização da terapêutica broncodilatadora. As consequências da Hiperinsuflação Dinâmica estão relacionadas com alterações dos volumes pulmonares e pressões alveolares: 1) faz com que o Vt cicle mais perto da Capacidade Pulmonar Total onde a compliance é menor, elevando por isso as pressões, 2) interfere com o "trigger", 3) a conjugação do 1) e 2) resultam num aumento do trabalho respiratório durante o desmame, 4) tem efeitos hemodinâmicos idênticos ao PEEP extrínseco (PEEPe).
Compliance Pulmonar Estática
A Compliance Pulmonar Estática (Cs) define-se como a variação de volume por unidade de pressão. A compliance respiratória refere-se à variação de volume dos pulmões e parede torácica resultante da variação de pressão alveolar. O cálculo da Cs é feito pela seguinte fórmula: Cs = Vte/Ppl-PEEPt, em que Vte é o volume corrente expirado e PEEPt = PEEPe+auto-PEEP. Num indivíduo normal em ventilação espontânea a Cs é de cerca de 90 mL/cmH20. Num doente sem patologia pulmonar e anestesiado, em decúbito dorsal, a Cs é normalmente de 100 mL/cmH2O. A compliance pulmonar pode variar consideralvelmente de momento a momento devido a diversos factores como grau de relaxamento muscular, posição, patologia pulmonar, etc., como também pode variar em diferentes regiões do pulmão. A principal limitação da sua avaliação é a impossibilidade de medir o contributo da parede torácica. Deste modo, uma medida isolada não tem muito valor, mas a sua monitorização, desde que as condições da parede torácica não se modifiquem, dão indicação das variações da compliance pulmonar, nomeadamente em doentes com ARDS.
Pressão de Pico
A Pressão de Pico (Pp) é a pressão máxima durante a insuflação de gases. Em modalidades volumétricas controladas (VC), a Pp depende da compliance pulmonar estática (Cs), da resistência das vias aéreas, do volume corrente (Vt), do fluxo máximo e do tipo de fluxo. No Servo 900C o tipo de fluxo correntemente usado é o fluxo constante e não é possível alterar o velocidade de fluxo. Esta é automaticamente calculada em função do Vt e do tempo inspiratório (Ti). Deste modo, para uma mesma compliance e resistência, o aumento da velocidade de fluxo resulta no aumento da Pp. Também mantendo constantes estes parâmetros, fluxos crescentes resultam em maiores Pp pois as maiores velocidades de fluxo são administradas no final da inspiração. Em modalidades pressumétricas controladas (PC), a Pp vai ser muito próxima da pressão marcada. No entanto, devido à elevada velocidade de fluxo inicial e ao fluxo decrescente, a pressão inicial pode exceder em 1 a 3 cm H2O a pressão marcada. Com ventiladores volumétricos que possibilitem fluxos decrescentes (que o Servo 900C não permite), conseguem-se menores Pp para as mesmas condições de compliance, resistência e Vt que com fluxos constantes. No Servo 900C a Pp é medida ciclo a ciclo e tem leitura analógica (onde se lê a pressão a cada momento existente no ramo inspiratório) e digital (em que é registada Pp do último ciclo).
Pressão de Planalto
A pressão de planalto (Ppl) é a pressão no final da inspiração medida durante um período de pelo menos 3 a 5 seg de fluxo zero. No Servo 900C é medida com o botão pausa inspiratória prolongada, sendo a leitura feita no visor analógico de pressão. Para correcta medição, o doente deve estar em ventilação passiva, idealmente curarizado. O valor da Ppl que o visor digital fornece não é correcta, pois o Tp habitualmente existente é inferior a 1 seg. A Ppl não é influenciada pelas resistências ao fluxo, pois o fluxo é zero, reflectindo a pressão de pico alveolar. Como medida de prevenção de barotrauma a Ppl não deve ultrapassar os 35 a 40 cm H2O. Em situações clínicas associadas a baixa compliance da parede torácica (ex. cifoescoliose) aceitam-se valores mais elevados.
Na clínica, dada a possibilidade de monitorização contínua destes parâmetros, podemos utilizá-los como indicadores práticos de diagnóstico de situações correntes em doentes ventilados. Se a Pp aumenta e a Ppl se mantém, o que está em causa é um aumento das resistências das vias aéreas (obstrução do tubo por secreções, broncospasmo, etc.). Se ambas as pressões Pp e Ppl aumentarem, o problema resulta da diminuição da compliance (pneumotorax, atelectasia, edema pulmonar, etc.). A diminuição da Pp, pode resultar da existência de uma fuga no sistema.
Hiperinsuflação Dinâmica, auto-PEEP ou PEEP intrínseco (PEEPi)
A Hiperinsuflação Dinâmica resulta da incapacidade do pulmão voltar à Capacidade Residual Funcional, antes do início da inspiração seguinte. Por isso, a pressão alveolar é superior à pressão externa durante toda a expiração, e o fluxo expiratório contínua até ao início da próxima inspiração. Auto-PEEP é a diferença da pressão alveolar e a pressão externa no final da expiração. No Servo 900C pode ser medida em doentes em respiração passiva, sem grandes esforços respiratórios, com o botão de pausa expiratória prolongada, para se obter um fluxo zero durante pelo menos 0.5 seg. A leitura é feita no manómetro analógico. O auto-PEEP aparece em diversas situações; está presente na DPCO, asma e sempre que houver obstrução das vias aéreas. Elevados Vt e/ou relações I/E invertidas tendem a criar auto-PEEP, o que tem que ser medido e monitorizado. As medidas para diminuir o auto-PEEP são diminuição do Vt, diminuição da frequência respiratória, diminuição do Ti, aumento do tempo expiratório (Te), optimização da terapêutica broncodilatadora. As consequências da Hiperinsuflação Dinâmica estão relacionadas com alterações dos volumes pulmonares e pressões alveolares: 1) faz com que o Vt cicle mais perto da Capacidade Pulmonar Total onde a compliance é menor, elevando por isso as pressões, 2) interfere com o "trigger", 3) a conjugação do 1) e 2) resultam num aumento do trabalho respiratório durante o desmame, 4) tem efeitos hemodinâmicos idênticos ao PEEP extrínseco (PEEPe).
Compliance Pulmonar Estática
A Compliance Pulmonar Estática (Cs) define-se como a variação de volume por unidade de pressão. A compliance respiratória refere-se à variação de volume dos pulmões e parede torácica resultante da variação de pressão alveolar. O cálculo da Cs é feito pela seguinte fórmula: Cs = Vte/Ppl-PEEPt, em que Vte é o volume corrente expirado e PEEPt = PEEPe+auto-PEEP. Num indivíduo normal em ventilação espontânea a Cs é de cerca de 90 mL/cmH20. Num doente sem patologia pulmonar e anestesiado, em decúbito dorsal, a Cs é normalmente de 100 mL/cmH2O. A compliance pulmonar pode variar consideralvelmente de momento a momento devido a diversos factores como grau de relaxamento muscular, posição, patologia pulmonar, etc., como também pode variar em diferentes regiões do pulmão. A principal limitação da sua avaliação é a impossibilidade de medir o contributo da parede torácica. Deste modo, uma medida isolada não tem muito valor, mas a sua monitorização, desde que as condições da parede torácica não se modifiquem, dão indicação das variações da compliance pulmonar, nomeadamente em doentes com ARDS.
segunda-feira, 8 de setembro de 2008
Formação
Compartilho com o colega do blog Doutor Enfermeiro, a ideia, de que os enfermeiros devem ter a possibilidade de ter material para estudo. Nesse sentido, vou disponibilizar a quem estiver interessado, bibliografia na area da emergencia médica. Quem quiser deixe o seu email, que irei enviar manuais e livros de emergencia médica.
quinta-feira, 5 de junho de 2008
Competências em enfermagem de Urgência
Estou neste momento em Paris no congresso da Sociedade Francesa de Medicina de Urgência, e acabei de assistir a uma mesa onde foi debatido as competências doenfermeiro especialista em urgência e emergência. Torna-se curioso o que os colegas pretendem uma vez que em portugal, ainda so agora comecamos a falar de competências do enfermeiro geral. Em breve irei colocar online o que existe e o que os colegas propoem.
Outro aspecto curioso: os franceses estão preocupados com o facto de a populacão ter que esperar em média até 17 minutos pelas equipas médicas de emergência pré hospitalar. Estão a estudar alternativas para reduzirem para os 10 minutos aplicando assim a indicacão de qualquer cidadão deve ter o SAV a pelo menos 12 minutos.
Em Portugal teremos que reflectir bastante sobre este assunto.
AU Revoir
Outro aspecto curioso: os franceses estão preocupados com o facto de a populacão ter que esperar em média até 17 minutos pelas equipas médicas de emergência pré hospitalar. Estão a estudar alternativas para reduzirem para os 10 minutos aplicando assim a indicacão de qualquer cidadão deve ter o SAV a pelo menos 12 minutos.
Em Portugal teremos que reflectir bastante sobre este assunto.
AU Revoir
domingo, 18 de maio de 2008
Enfermagem Pré Hospitalar - Outras Realidades
Vou iniciar aqui um tópico sobre a realidade da enfermagem pré hospitalar noutros paises. Alguns paises estão organizados de tal forma que os enfermeiros que exercem actividade no pré hospitalar, fazem-no de forma exclusiva e a tempo inteiro.
Vou trazer essas informações para debate, com o objectivo de chegarmos a um entendimento sobre a nossa realidade em Portugal.
Em Portugal, penso que falta vontade de quem dirige os enfermeiros para tomar decisões, talvez porque até agora quem estava na OE, desconhecia qual era o papel do enfermeiro na "rua". Por outro lado o próprio INEM, definia o enfermeiro como condutor da VMER, onde também colocada o TAS. Sem querer de forma nenhuma desprezar a classe dos tripulantes, penso que um dia o INEM teria que arrumar a casa, embora o esteja a fazer neste momento, mas de uma forma pouco correcta.
Vamos tentar aprender alguma coisa com aqueles que tem a profissionalização dos enfermeiros que trabalham no pré hospitalar, onde existem competências bem definiodas e protocolos bem elaborados e explicitos.
Outra questão que deve servir para reflexão é o facto de em Portugal apenas alguns enfermeiros tem o direito de trabalhar no pré hospitalar, estando vedado à maioria, e porquê? Eu respondo com conheciemnto de causa e sem qualquer problema em afirmar, porque já tenho uns bons anos de pré hospitalar: as vmer,s tornaram-se um local de elite onde apenas entra quem tem "amigos", para não dizer "cunhas", como tal em geral apenas entram entre 12 e 14 enfermeiros, os restantes que são filhos de um Deus Menor e que até vivem com paixão o pré hospitalar, não tem "amigos" ficam à porta.
O que deveriam ser concursos nacionais onde se prestassem provas escritas e práticas, torna-se um concurso interno no hospital onde o enfemeiro que é nomeado coordenador convida uns "amigos" para a VMER. Alguns nunca viram uma ambulância à frente, e muito menos tem vontade em sujar a farda, mas como é "IN" ser "enfermeiro da VMER", e como até se ganha relativamente bem, vamos lá!
Caros amigos não pode funcionar assim!
O que me leva a escrever algumas reflexões neste blog, é a vontade de que a enfermagem pré hospitalar seja uma realidade e se possivel uma competência ( à luz do que tem a Ordem dos Médicos). No futuro não farei muitas considerações sobre a enfermagem em Portugal, até porque a minha ideia é ajudar e não ser mais um dos enfermeiros que atira umas "bocas" para o ar, como tal vou apresentar um pequeno "estudo" que fiz sobre outras realidades, apresentando alguns casos que tive oi previlégio de conhecer pessoalmente e de ter estagiado, e depois quem "tem o poder", que utilize se o entender.
Eu há cerca de 2 anos fiz chegar à mãos da OE, do INEM, e do Ministério da Saude, um documento com uma proposta de competências para enfermeiros, talvez um dia eu receba uma resposta.
Até breve!
Vou trazer essas informações para debate, com o objectivo de chegarmos a um entendimento sobre a nossa realidade em Portugal.
Em Portugal, penso que falta vontade de quem dirige os enfermeiros para tomar decisões, talvez porque até agora quem estava na OE, desconhecia qual era o papel do enfermeiro na "rua". Por outro lado o próprio INEM, definia o enfermeiro como condutor da VMER, onde também colocada o TAS. Sem querer de forma nenhuma desprezar a classe dos tripulantes, penso que um dia o INEM teria que arrumar a casa, embora o esteja a fazer neste momento, mas de uma forma pouco correcta.
Vamos tentar aprender alguma coisa com aqueles que tem a profissionalização dos enfermeiros que trabalham no pré hospitalar, onde existem competências bem definiodas e protocolos bem elaborados e explicitos.
Outra questão que deve servir para reflexão é o facto de em Portugal apenas alguns enfermeiros tem o direito de trabalhar no pré hospitalar, estando vedado à maioria, e porquê? Eu respondo com conheciemnto de causa e sem qualquer problema em afirmar, porque já tenho uns bons anos de pré hospitalar: as vmer,s tornaram-se um local de elite onde apenas entra quem tem "amigos", para não dizer "cunhas", como tal em geral apenas entram entre 12 e 14 enfermeiros, os restantes que são filhos de um Deus Menor e que até vivem com paixão o pré hospitalar, não tem "amigos" ficam à porta.
O que deveriam ser concursos nacionais onde se prestassem provas escritas e práticas, torna-se um concurso interno no hospital onde o enfemeiro que é nomeado coordenador convida uns "amigos" para a VMER. Alguns nunca viram uma ambulância à frente, e muito menos tem vontade em sujar a farda, mas como é "IN" ser "enfermeiro da VMER", e como até se ganha relativamente bem, vamos lá!
Caros amigos não pode funcionar assim!
O que me leva a escrever algumas reflexões neste blog, é a vontade de que a enfermagem pré hospitalar seja uma realidade e se possivel uma competência ( à luz do que tem a Ordem dos Médicos). No futuro não farei muitas considerações sobre a enfermagem em Portugal, até porque a minha ideia é ajudar e não ser mais um dos enfermeiros que atira umas "bocas" para o ar, como tal vou apresentar um pequeno "estudo" que fiz sobre outras realidades, apresentando alguns casos que tive oi previlégio de conhecer pessoalmente e de ter estagiado, e depois quem "tem o poder", que utilize se o entender.
Eu há cerca de 2 anos fiz chegar à mãos da OE, do INEM, e do Ministério da Saude, um documento com uma proposta de competências para enfermeiros, talvez um dia eu receba uma resposta.
Até breve!
sábado, 19 de abril de 2008
Fisiopatologia do Transporte Sanitário - 1ª Parte
A transferência de doentes realiza-se por três meios de transporte sanitário:
- Terrestre
- Aéreo
- Marítimo
A escolha do tipo de transporte determina-se em relação a certos condicionamentos:
Distância a percorrer
Dificuldade de acesso ao doente
Gravidade
Densidade de trânsito
Situação meteorológica
Disponibilidade de recursos sanitários
Qualquer que seja o meio utilizado, deve reunir as condições suficientes para garantir a assistência e facilitar o transporte mais rápido e cómodo, permitindo melhorar o prognóstico vital e funcional a curto e longo prazo, respectivamente
As características especiais do meio em que se produz uma evacuação, fazem com que o doente seja submetido a incidências físicas que originam respostas fisiológicas, em forma de alterações ventilatórias e cardiocirculatórias. Têm pouco significado em pessoas saudáveis, mas com graves consequências para doentes instáveis.
Também ocorre repercussão sobre os sistemas diagnósticos de monitorização, na perfusão de fármacos e nas características fisicoquímicas de alguns fármacos.
As alterações vão depender de :
Variações na velocidade (aceleração e desaceleração)
Vibrações
Ruídos
Altitude – diminuição da pressão parcial de O2 (PaO2); aumento do volume aéreo nas cavidades fechadas.
Estas particularidades dos meios assistenciais, utilizados nas evacuações, configuram uma idiossincrasia que a equipa sanitária deve conhecer para poder adaptar-se ao meio e poder previnir as consequências dos efeitos físicos sobre o doente, bem como realizar as modificações necessárias.
- Terrestre
- Aéreo
- Marítimo
A escolha do tipo de transporte determina-se em relação a certos condicionamentos:
Distância a percorrer
Dificuldade de acesso ao doente
Gravidade
Densidade de trânsito
Situação meteorológica
Disponibilidade de recursos sanitários
Qualquer que seja o meio utilizado, deve reunir as condições suficientes para garantir a assistência e facilitar o transporte mais rápido e cómodo, permitindo melhorar o prognóstico vital e funcional a curto e longo prazo, respectivamente
As características especiais do meio em que se produz uma evacuação, fazem com que o doente seja submetido a incidências físicas que originam respostas fisiológicas, em forma de alterações ventilatórias e cardiocirculatórias. Têm pouco significado em pessoas saudáveis, mas com graves consequências para doentes instáveis.
Também ocorre repercussão sobre os sistemas diagnósticos de monitorização, na perfusão de fármacos e nas características fisicoquímicas de alguns fármacos.
As alterações vão depender de :
Variações na velocidade (aceleração e desaceleração)
Vibrações
Ruídos
Altitude – diminuição da pressão parcial de O2 (PaO2); aumento do volume aéreo nas cavidades fechadas.
Estas particularidades dos meios assistenciais, utilizados nas evacuações, configuram uma idiossincrasia que a equipa sanitária deve conhecer para poder adaptar-se ao meio e poder previnir as consequências dos efeitos físicos sobre o doente, bem como realizar as modificações necessárias.
Papel do Enfº na àrea pré hospitalar
Relativamente ao papel do enfermeiro na área da emergência pré hospitalar, especificamente na VMER, podemos afirmar que na verdade é a mais recente das vertentes profissionais, assumidas pelos enfermeiros em Portugal. São por isso muitas vezes denominados por enfermeiros de rua. E assim colocam-se algumas questões?
o Será que se estará a criar uma nova tendência ou um novo perfil no papel do enfermeiro?
o Estará a profissão de enfermagem preparada para esta área?
o Será este um papel para os enfermeiros abarcarem?
o Quais são as competências que os enfermeiros devem ter?
o O futuro passará pela especialização dos enfermeiros em emergência pré hospitalar?
Estas são questões levantadas que estão sujeitas a vários discursos, já a várias décadas, quer a nível nacional como a nível internacional.
o Será que se estará a criar uma nova tendência ou um novo perfil no papel do enfermeiro?
o Estará a profissão de enfermagem preparada para esta área?
o Será este um papel para os enfermeiros abarcarem?
o Quais são as competências que os enfermeiros devem ter?
o O futuro passará pela especialização dos enfermeiros em emergência pré hospitalar?
Estas são questões levantadas que estão sujeitas a vários discursos, já a várias décadas, quer a nível nacional como a nível internacional.
terça-feira, 8 de abril de 2008
Requisitos Gerais
1. Disposição pessoal para a actividade
2. Equilíbrio emocional e auto controlo
3. Disposição para cumprir acções orientadas
4. Disponibilidade para recertificação periódica
5. Experiência profissional previa em serviço de saúde, voltado para receber urgências e emergências
6. Iniciativa e facilidade de comunicação
7. Destreza manual e física
8. Capacidade de trabalho em equipa
2. Equilíbrio emocional e auto controlo
3. Disposição para cumprir acções orientadas
4. Disponibilidade para recertificação periódica
5. Experiência profissional previa em serviço de saúde, voltado para receber urgências e emergências
6. Iniciativa e facilidade de comunicação
7. Destreza manual e física
8. Capacidade de trabalho em equipa
Enfermeiro do Pré Hospitalar
O enfermeiro que exerce actividade no pré hospitalar, deve ser um profissional habilitado e credenciado para integrar a equipa médica de emergência. Além da intervenção conservadora no atendimento da vítima, é habilitado a realizar procedimentos, sob prescrição médica, na vítima de trauma de trauma e de outras emergências médicas, dentro do âmbito da sua qualificação profissional.
O enfermeiro deve ser por isso, um profissional de nível superior, habilitado para acções de enfermagem no atendimento pré hospitalar aos doentes, e ás acções administrativas e operacionais do sistema de emergência, inclusive na realização de formação para capacitação dos profissionais do sistema de emergência, bem como com as acções de supervisão e educação dos mesmos.
O enfermeiro deve ser por isso, um profissional de nível superior, habilitado para acções de enfermagem no atendimento pré hospitalar aos doentes, e ás acções administrativas e operacionais do sistema de emergência, inclusive na realização de formação para capacitação dos profissionais do sistema de emergência, bem como com as acções de supervisão e educação dos mesmos.
Subscrever:
Mensagens (Atom)
